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Nouvelles juridiques

Procès en appel semaine 46 (17/11/2010)
(vendredi 3 décembre 2010)

PROCES EN APPEL HORMONES DE CROISSANCE

COUR D’APPEL DE PARIS LE 17 NOVEMBRE 2010

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Journée consacrée aux plaidoiries de
Ø Maître Honnorat
Ø Maître Mor


Compte rendu détaillé de la journée

Audience 09h30

Plaidoirie de maître Honnorat.

Honnorat en brandissant le journal du jour "Le ministre de la santé a organisé hier une conférence de presse concernant un produit retiré du marché. Après les affaires du sang contaminé et des hormones de croissance, les pouvoirs publics se sont donnés les moyens de lutter : 500 morts annonce-t-on ! ! " Cet événement a un intérêt, la pharmacovigilance, chère à Mugnier a été inefficace ! Ce sont les études épidémiologiques causales qui ont permis une juste analyse, les effets indésirables de ce médicament (médiator)
La Causalité dans l’affaire des hormones, il n’y a plus de questions à se poser. L’expert Billette de Villemeur l’a prouvé dans ses expertises qui n’ont pas été contredites par le tribunal. Les premiers juges ont eu un raisonnement étrange. Selon eux, l’explication causale ne pouvait être retenue que pour 17 décès. Pour les autres tout était douteux. En France, la surveillance et recherche épidémiologique n’ont pas permis de constater le moindre effet iatrogène sur les produits mis en circulation avant fin novembre 83 (cas Malléjac). 1698 patients entre 59 et 85. Selon un rapport de 81, rapport de Job et Rappaport signé aussi par Mugnier, pas de cas de Mcj. Des recherches épidémiologiques ont été faites dans tous les pays Il n’a jamais été établi, jamais, un seul cas de Mcj iatrogène issue des labos privés. La spéculation d’une contamination par les firmes est vaine. La fabrication par les firmes industrielles ne peut pas expliquer l’épidémie française. Cette discussion est sans fondement, un délire théorique. Par contre l’hormone de croissance française est une certitude au moins sur 17 patients selon la 1ère instance (fait incontestable). Ces 17 patients n’ont bien eu que de l’hormone France. Hypophyse.
La cause : pourquoi l’hormone de croissance révèle une telle implication ?
En 92, faible nombre de décès, Job dit en forme de bilan » cette contamination est peut-être l’œuvre d’un seul lot ». Dangoumeau confirme ce fait. L’évolution de l’épidémie vient contredire cette thèse. Cerceau en faisant ses recherches conclut qu’il ne peut y avoir qu’un seul lot unique (5 lots au minimum) pour rendre compte des décès observés. C’est une contamination sérielle de la production d’hypophyse et qu’on s’éloigne de la thèse de l’accident. Alpérovitch va plus loin. Il montre au moins 6 lots pour expliquer la contamination. Mme Pradel fait le tour complet (collecte, extraction, purification, distribution etc.). L’expert a constaté que seule, la distribution parisienne pouvait être contrôlée car en province, les hormones étaient souvent distribuées à d’autres patients que ceux prévus par l’attribution.
Honnorat parle de l’étude Pradel, étude classée sur le plan de la méthodologie . Par contre je trouve la sémantique inappropriée (lots contaminant, peu contaminant ou non contaminant.)
Juillet 83 à Février 84 : lot 83 et 84 Pradel les qualifie des plus contaminant. (mais c’est statistique). Surtout l’année 84 à 85, alors là on a une suite de revolvers avec des barillets à 6 trous, et on y place, 5 balles puis 4, puis 3 puis 2………………
On ne peut pas partir de cas particulier pour faire une globalité. Vous êtes saisis non pas pour quelques cas mais bien d’une épidémie des hormones de France-Hypophyse. Du point de vue causalité, la situation est simple, claire et limpide : la causalité est bien expliquée pour les cas des hormones françaises.
Honnorat parle aussi de l’appel interjeté par le ministère public en 1ère instance.
La note de Montagnier en 80. Cette note a donné lieu à des prises de décision, fin 80 par Fernand Dray, notamment sur la collecte, l’inquiétude sur l’extraction et la purification, d’où l’intérêt d’une pratique extrêmement stricte sur les prélèvements.

En 81, Job écrit « les risques de contamination de l’hormone de croissance est extrêmement faible, mais d’importantes précautions dans l’extraction et la collecte sont nécessaires ». Nous ne sommes pas dans un dossier d’empoisonnement , ce serait absurde de penser que les mis en cause étaient au courant que l’hormone pouvait être mortifère. La qualité de l’agent infectant n’est pas important dans ce débat, c’est de prudence qu’on parle ! Les procédés de sélection, d’exclusion devaient être rigoureux. Quand on se donne les moyens de formaliser des critères, de contre indications , Dray avait un cadre juridique, il se devait d’être exigeant ( voir les hypophyses bulgares très contrôlées). Honnorat en élevant le ton : C’est ridicule d’essayer de trouver dans un bocal congelé des hypophyses contenant du prion ! On se moque du monde, c’est ridicule ! Appelons un chat un chat ! Quand on paye des organes, c’est un prohibition, où est l’éthique dans tout ça, les serments faits ! Dray le savait, il assistait aux réunions de France-Hypophyse, le comptable était celui de Pasteur, ces chèques donnés aux garçons d’amphithéâtre . les instructions dans certains services hospitaliers, alors des gens venus de l’extérieur sont venus corrompre les garçons de salle des morgues. La technique Ballouet, ce n’est pas Dray, mais il est au courant, il est médecin, il est le mieux placé pour savoir que l’emploi de cette technique va ramener des tissus infectieux en plus de l’hypophyse.
On n’a pas utilisé de capsule individuelle. Combien de fois dans ces bocaux congelés, se trouvaient des tissus adjacents, contaminés , tissus que l’on a broyé en même temps que les hypophyses. Dray le savait, c’était son rôle, il n’a rien dit. Tout cela sera centrifugé sans aucun état d’âme ! Le tribunal a considéré que Dray a fait une simple négligence en mélangeant les lots, les culots P3 mais quelle problématique pour la traçabilité. Si on a un accident sur un lot, la complémentarité des lots va entraîner une contamination sur toute la production, règles de prudence élémentaire. Les non-changements de colonnes, c’est irrationnel. Le reproche fait à l’Uria, aucune procédure rationnelle. Tout changeait à l’Uria, tout le temps (utilisation des colonnes 5,6,7 voir 10 fois), fiches de production non tenues ou mal tenues (méconnaissance assurance qualité), hypophyses non conformes extraites et purifiées dans un but scientifique mais avec le même matériel que pour un but thérapeutiques.
Honnorat parle de la doctrine exigeante des firmes privées (du plus impur au plus pur, sens unique) . A l’Uria tout était contraire, on a là une accumulation de manquements. Dray nous a dit « J’étais dans un labo de recherche, je produisais simplement un principe actif ». C’est un fait l’Uria est un labo de recherche, je ne suis pas choqué que l’Uria a fait cette phase d’évaluation de l’hormone de 73 à 77. Mais en mars 78, on est passé dans une autre phase. Une convention est passée avec la CNAM, remboursement à 100%. Le prix de l’hormone va être fixée par le trésorier de France-Hypophyse qui est aussi celui de Pasteur. Pourquoi à cette date, on n’a passé la production de l’hormone à des firmes privées ? C’est là que ça ne va plus. On passe en phase industrielle dans un labo de recherche. On n’a pas d’AMM, pas de visa, on est sorti d’un protocole d’évaluation. Le système mis en place n’a aucun fondement juridique. Dans l’esprit de Dray, la production d’hormone était secondaire, anecdotique. Les BPF on s’en moquait. Hennen nous a dit qu’il avait fait une évaluation sur 12 patients. Vu la présence de pyrogène, il y a eu arrêt du protocole de fabrication de l’hormone en Belgique. Cela n’a pas été le cas de Fernand Dray.
Le dimère : Hennen et Gabellec ont été choqués de son utilisation. On sépare dimère du monomère, et en fin de chaîne, on remélange ce que l’on a obtenu. L’objectif était de récupérer le plus d’hormone possible. Human Rezaï nous a parlé de ces colonnes qui retenaient pyrogènes et prions. La discussion n’est pas sur le prion, ni sur l’état des connaissances mais bien l’état des connaissances sur la purification d’un produit. Les techniques étaient connues, publiées de longue date. Qu’a t on fait pour ne rien voir ? On a cassé le thermomètre ! L’expertise Cohen le prouve. On trouve par électrophorèse des agents qu’on ne connaît pas, on n’en tient pas compte !
Pire et là on bascule dans le cynisme, les ACE (antigène-carcino-embryonnaire), dépistage demandé par Dray à Pasteur Lyon. L’ACE est un glycoprotéine (180 000 daltons), elle ne doit pas passer dans les colonnes de chromatographie. Pourquoi donc la rechercher ? Dray ne devait pas retrouver cette glycoprotéine en fin de chaîne alors qu’elle était présente en début de chaîne. Cela aurait été rassurant ! M. Lacombe note dans son compte rendu » les ACE sont recherchées dans tous les lots » Dray en fait un marqueur de la pureté de l’hormone. mais les résultats sont positifs dans des proportions alarmantes . Dray réplique « C’est un faux positif » Il ne faut pas en tenir compte, le lot sera donc distribué !
Coquin dans son rapport, a reconnu le disfonctionnement de la production (une faille) vu la présence de pyrogène. Dray savait qu’il exposait les patients a des risques graves.
La 1ère condamnation d’un médecin par la justice remonte au 17° siècles. Le problème n’est pas de savoir qu’il transmettait la Mcj, mais il prend des risques graves. Pour moi la qualification d’homicide involontaire est évidente !
Concernant Mugnier, le tableau dressé par mon confrère Fau est incomplet ! Elle l’a dit elle-même, elle se promenait avec un chéquier et sa glacière. Pas très passionnant ! Par contre, elle a pu participer à l’évaluation des résultats (son sujet de thèse en 78). Opportunité formidable pour elle ! Elle est bien l’agent de corruption, elle fait des chèques, elle sait à qui, elle va mettre en musique la marchandisation des organes, les hypophyses ! Sa faute est lourde, massive, délibérée, itérative ! Elle a les statuts, le devoir, les compétences de vérifier les établissements hospitaliers. Quand elle prélève en IML, elle sait qu’elle est dans l’illégalité ! C’est une faute caractérisée !
La statistique de la Mcj. On dit un cas pour un million d’habitant en France ! C’est faux.
L’Inserm a fait le calcul environ 550 000 décès par an en France, 495 cas de Mcj et donc un taux de 1/ 10 000. On prélève plus de 10 000 hypophyses, puis 11 000, puis 12 et 13 000. On était donc sûr d’avoir de ma Mcj. Surtout si on augmentait les risques (IML, hôpitaux psychiatriques, établissements pour grabataires, séniles, déments). La culpabilité de Mugnier dans le cadre de l’homicide involontaire ne fait pas débat ! !
Honnorat parle ensuite des victimes qu’il représente Goisel, Résséguier, Laborde, Nogués, Cheminel, Rebout, Bouillet, Delbrel, Decoupigny, Weiss et Birolo.
Je voudrais aborde le cas de Sébastien Birolo dont le prescripteur etait Gourmelen. Malgré un comité de répartition à France-Hypophyses, ces prescripteurs faisaient n’importent quoi !
Gourmelen s’affranchissait de la procédure mise en place par France-Hypophyse, système non encadré, non conventionnel ! Mais quand on fait partie du cénacle, on fait ce que l’on veut !
Gourmelen gérait son propre stock d’hypophyses malgré le système de distribution mise en place. Ces demandes d’attribution étaient pur formalisme. Il n’y a pas de critères objectifs qui tiennent. Gourmelen ne s’est pas conformée à ses obligations. Le caractère vital concernant Sébastien Birolo est une excuse absolutoire. Elle s’est appropriée ce patient, elle en a fait un objet d’observation. La vie de cet enfant est devenue un calvaire ! Un corps d’éprouvette !
Sa courbe de croissance n’était même pas dans son dossier de demande d’attribution. Elle a parlé de cassure de croissance, le comité ne s’est basé que sur son écrit littéral !
Gourmelen s’est affranchit de toutes les règles, de tout formalisme, elle n’avait pas à se soumettre aux règles, elle était dans la toute puissance médicale ! Elle ne tiendra aucun compte des alertes, elle a dit « c’était ma liberté de médecin »
Honnorat lit la lettre de Dangoumeau, de la DPHM sur le rappel de tous les lots (pharmacies en particuliers). Elle a décidé de ne pas informer ses patients, elle assure donc seule cette responsabilité. De ce fait Sébastien Birolo aura des doses non retraitées à l’urée comme cela aurait du être !
Honnorat parle ensuite de la combativité du couple Birolo. La faute de Gourmelen est caractérisée, délibérée. Ce médecin s’est affranchie de toutes les règles légales et éthiques !
Sur le tromperie : Mon confrère Bibal a évoqué des éléments nouveaux, des circonstances aggravantes. Je ne comprends pas le parquet qui ne retient pas la faute pour complicité de tromperie aggravée à l’encontre de Mugnier. En ce qui concerne les indemnités, je suis solidaire de Bibal. Mais je veux aller plus loin que lui . Mon opposabilité des prétendues transactions. Il parle ensuite des indemnités majorées pour les victimes de la nvMcj.
On a instrumentalisé la solidarité nationale. Je vous demande de ré apprécier le montant des réparations.
Y a t il une spécificité française ? Je crois que oui malheureusement, elle est itérative de dossiers en dossiers ! Le motif de votre décision est de rompre cette spécificité. Les victimes réclament le droit avec des éléments de compréhension !

Fin de plaidoirie 12h45

Reprise audience 14h25.

Plaidoirie de maître Mor.

J’ai la lourde tâche de plaider devant vous pour 35 familles. Les uns ont perdu un enfant, d’autres un époux, une épouse. Les autres sont dans l’attente de savoir si leur vie sera longue ou courte, en jouir pleinement ou s’arrêter un jour dans les conditions monstrueuses que l’on connaît. Dans un 1er temps, je vous exposerai des tranches de vie, de leur vie.
Le 14 janvier 2009, qui restera dans nos mémoires, je critique ici la forme. Ils avaient attendu, 15 ans d’instruction, 4 mois d’audience dans cette grande salle extrêmement froide avec un tribunal qui donnait l’impression de vouloir se protéger. Ils écoutaient mais on avait l’impression de ne pas être entendu. Une audience surréaliste pendant laquelle nous avons vu un défilé de professeurs, de prix Nobel. Le 14 janvier 2009, ils étaient là, nombreux pour accéder à la salle des criées. ON a mis des barrières de fer, celles qui maintiennent les manifestants. Derrière, il y avait un cordon de CRS ( gendarmes en fait), c’était un moment peu glorieux pour la justice et un traumatisme encore pour eux. Ils méritaient mieux que cela. En 4 minutes, ils ont entendu des mots, prescription, relaxe, débouté. Ils ont entendu prononcé 17 noms. Ils nous ont vu sortir un peu abattu. Déjà certains donnaient des interviews, d’autres se congratulaient. Que leurs dire ? Le jugement nous avait été donné sous forme de CD Rom. J’avais demandé une salle qui m’a été refusée. L’association MCJ HCC que je représente a donc loué une salle dans Paris et j’ai pu enfin expliquer. J’aurai voulu d’autres conditions. Aujourd’hui, il y a beaucoup de rancœur et de traumatisme. J’ai lu et entendu des choses de mes confrères de la défense "la justice pénale n’est pas faite pour cela" (C’est Chabert qui avait prononcé ces mots). Pourquoi ce fiasco judiciaire ? Pourquoi toutes ces années d’instruction pour cela ?
Vous l’avez vu à cette audience, les parties civiles ont adopté une toute autre attitude qu’en première instance. Ou il y avait eu ce défilé de larmes, de douleur, de l’inimaginable. On a donc décidé de nous concentrer sur l’essentiel, pas sur la douleur et la compassion. L’essentiel se sont les faits ! Mon confrère Leclerc, que je respecte, plaidait en 1ère instance que le juge d’instruction avait fait une mission d’aider les parties civiles, qu’il était entré en croisade. Je ne vous demande pas aujourd’hui de rentrer en croisade pour les victimes. Dès le départ de l’instruction, tout était clair. Le juge d’instruction a accumulé des éléments, des pièces pour étayer, asseoir tous ses arguments, que la défense a essayé de démonter. Cette défense est en forme de fumée, pour mettre un voile sur l’essentiel. Je pense utile de justifier ce que veulent les parties civiles. Ils veulent savoir l’ampleur de ce drame : 120 enfants, 1 millier d’enfants qui portent sur leur tête cette épée de Damoclès. Certains ont suivi cette audience tout le temps, comme Clément Jardon qui cherche réconfort auprès des autres, Rémy Collin, toute la fratrie traitée en même temps, la famille Catacchio dans un coin dont le fils a du taire ses craintes, mentir sur son passé, M. Mériaux, gendarme à la retraite qui dès le début s’est investi pour ces jeunes. Il a fait partie de Grandir. Comme son fils, Jérôme, Catherine Rouquette et les autres ont porté plainte par mes soins pour blessures involontaires. Il y a de la souffrance dans ces vies là. Matthieu Arias est venu aussi, il a été traité à partir de Juin 85 avec le lot non retraité. Ils veulent savoir. Monsieur X est venu à la barre, il vous a parlé très peu de lui, il a un grand altruisme, il a parlé aux noms des autres. Il est professeur, c’est son grand-père médecin qui lui a annoncé le risque préférant que ce soit lui plutôt qu’un autre.
Le corps médical n’a pas été à la hauteur, ils l’ont appris par la presse. Ils se sont vus renvoyer sèchement la plupart du temps. Madame Malléjac à qui on avait dit « votre fille est sans risque car traitée en 83 ». Nathalie est morte à 31 ans. Le jeune Arrouas qui avait consulté Mme Gourmelen avant de vouloir un enfant. Elle lui avait dit "Après l’an 2000, il n’y a plus de risque". Laurent Arrouas comme les autres est décédé ! Benoît Filtrès a cessé d’être heureux après 91 lorsqu’il a appris la terrible nouvelle, il est mort à 28 ans. Mme Desfossez était au sein de Grandir, pourtant elle aussi a appris par la télévision le risque que courrait Sandrine, sa fille. Chez les Louis, on était plus proche de la réalité, on a choisit de ne rien dire, de souffrir en silence pour protéger l’autre. Et que dire de la famille Guillemet qui s’est tourné vers Job pour avoir un traitement qui aurait pu sauver leur fils, Jean Philippe Matthieu qui lui s’est tourné vers les USA pour trouver un remède mais sans succès. Chez les Guiffart, c’est la grand-mère qui s’occupait de Christophe. Sa sœur Sophie a vu son frère s’éteindre dans des douleurs indescriptibles. Le plus souvent, un parent doit quitter son travail pour aider l’enfant. Chez les Fauverge, toute la famille s’y est mis, comme dans toutes ces familles, la communication par le toucher ou le regard ! Ils l’ont fait par amour, pas par contrainte. Il faut vivre pendant la maladie mais il faut aussi vivre après ! Ils ont décidé de se regrouper, pour aider, rendre service aux familles touchées par ce drame. L’association MCJ HCC depuis 1996, fait ce travail exemplaire d’écoute, d’entre-aide, de recherche. Son conseil d’administration est là, au grand complet.
J’interviens dans ce dossier depuis le début avec la plainte de la famille Benziane. La procédure est toujours au cœur de leur débat. C’est leur cheval de bataille notamment depuis l’arrivée de M. Mériaux pour les personnes à risques. Ces personnes à risques doivent vivre avec ce syndrome de Damoclès. Ils ont été quelques-uns à porter plainte. Des expertises ont été ordonnées et confiées notamment au docteur Marc Girard. L’ITT de ces jeunes est tout compte à prendre à 100%, ils vivent ce que M Girard a appelé le syndrome d’Auschwitz à l’envers. (Le syndrome d’ Auschwitz c’est la revivance de la déportation, des morts, ce que l’on a vécu et échappé). Là c’est la vivance de ce à quoi on ne pourra échapper ! Vivre avec c’est aussi les tracas au quotidien. Mme Leterme doit faire 100 km avec son fils Denis, pour aller voir un dentiste à l’hôpital car le dentiste de sa commune refuse les soins. Il faut donc aller à l’hôpital. Ce sont des tracasseries, mais quand on sait pourquoi, il y a de quoi avoir la rage ! !.
Mme Gilbert a eu de la chance de ne pas avoir la même maladie que sa sœur jumelle, la famille a éclaté et Claire ne fêtera plus jamais son anniversaire. Pour les ignorés comme la famille Lorthioy, Arnaud a développé la maladie pendant l’audience de 1ère instance, et il est mort après cette audience. Sophie Mérélès épouse de Fernando, jeune épouse et mère de 2 enfants, a du mal à s’en remettre après toute cette souffrance. Voilà ces tranches de vie. Même si vous n’êtes pas là pour juger en compassion, c’est un drame qui a une consistance humaine, d’enfance trop souvent écourtée ! !

Les mots : Prusiner et Baron ont parlé d’ignorance, cet argument considéré comme déterminant par le tribunal est extrêmement présent dans les arguments de la défense. L’état des connaissances ne permettait pas de mesurer le risque. L’ignorance est une ignorance coupable mais je suis désolée, on a affaire à des scientifiques, des gens qui ont accès à la connaissance. Ils produisaient un médicament à partir d’une substance humaine. En admettant même qu’on ne savait rien, que le mot Mcj était inconnu, le tissu humain peut véhiculer un tas de cochonneries (virus, bactéries que sais-je). Mais en 1980, l’alerte de Montagnier est, non pas une prémonition comme l’a dit mon confrère Triboulet, mais une alerte. Tout individu normal disposant d’une conscience, en lisant cette lettre : Mcj, inactivation etc. , n’importe qui se serait jeté sur la documentation. On est en 1980, il n’y a pas Internet, mais il y a des bibliothèques, des journaux ( Sciences, Lancet). Cette maladie a été décrite en 1920. On sait que la Mcj est parente avec la tremblante du mouton. On connaît cela depuis 1946. Les travaux de Gadjuzek ont eu des échos jusqu’à Pasteur, Trousseau, St Vincent de Paul et la Pitié. Depuis 1969 la France est en pointe sur cette question avec les travaux de Cathala, du général Court, Gadjuzek et de Dickinson. On ne me fera pas croire qu’il n’y avait rien dans les bibliothèques universitaires ou à la faculté de médecine. C’est ce qu’a prétendu Job. Des incidents ont eu lieu, l’affaire de la cornée. 1976, protocole de purification : Dickinson met en garde sur la transmission. 1977 transmission de la maladie par des électrodes. Gadjuzek tire le signal d’alarme dans une revue internationale "Attention aux prélèvements d’organes, ne prélevez pas sur des cadavres morts de maladies de cerveau". Montagnier allume le voyant rouge. Ca doit être « STOP » Il ne se contente pas d’alerte « Attention à la collecte, aux prélèvements ». 1980, ce n’est pas l’âge de pierre. Il fallait faire une pose, faire une analyse pour savoir où il y avait danger. On veut nous faire croire qu’en 1980 on ne savait pas, qu’on n’avait pas identifié le risque : Prusiner n’était pas encore prix Nobel. On ne reproche pas aux mis en cause un empoisonnement, on reproche le risque couru. On pouvait arrêter le drame qui était en train de se nouer. On pouvait faire encore quelque chose. Lors du CA de France-Hypophyse de février 1980, on discute de la note de Montagnier, on sait bien qu’on transforme des tissus humains qu’on va injecter aux enfants. On n’a fait n’importe quoi avec l’hormone de croissance, cette phrase est de Coquin . Il ne s’est pas beaucoup expliqué là dessus. En fait, on a fait une hormone de contrebande.
27 février de 1973, CA de France-Hypophyse, la question du visa est examinée. On est en fait déjà dans l’AMM, c’est une directive CEE de 1965.
Mor parle ensuite de l’AMM, l’intérêt thérapeutique, l’innocuité, les procédés de contrôle.
En 1975, les représentants de la DGS et de la DPHM indiquent que France-Hypophyse devrait déposer une demande d’AMM, si tenté que la chose fût réalisable. IL fallait un pharmacien, on vous dira il y avez Mollet. Le pharmacien est celui qui dirige, et non pas un membre d’une association. Quant à Pasteur, il ne peut pas être le producteur, malgré sa dérogation. Pasteur n’a aucune dérogation pour extraite en son sein de l’hormone de croissance, Pasteur n’est pas assuré pour cette production. On nous dit qu’il était son propre assureur, c’est faux, il n’a abondé aucune somme c’est qu’il est en contravention avec l’article 597 car il était dans l’illégalité. C’est donc une hormone de contrebande.
Des textes communautaires du 20 mai 1975 (75/138) sont venus étoffer la législation notamment sur les contrôles (contrôle matière première, contrôle sur la composition, contrôle sur les produits finis, contrôle sur les essais cliniques et les essais toxiques, réévaluation périodique). Hors les contrôles à Pasteur étaient visuels sur l’hormone sortie congelée du congélateur. On veut nous faire croire qu’on faisait des contrôles alors que les glandes ne devaient pas être décongelées pour être traitées. Les contrôles n’étaient jamais fait sur les produits. Les firmes ont dit chez eux, les contrôles étaient faits à chaque étape. Quand il y avait une alerte, spécialement sur les pyrogènes, c’était toute la chaîne qui était vérifiée (exigence d’archivage et de responsabilité). Leclerc et Triboulet rigolent entres eux dans le dos de Mor qui plaide, Mor s’adresse à Leclerc indiquant que c’est gênant. Le président intervient indiquant que les propos de Leclerc et Triboulet perturbent l’audience, Leclerc se lève et s’excuse. Mor les accepte, incident clos !
Mor parle des contrôles sur toute la chaîne de production, même quand tout va bien, il faut tout noter. La directive de 1976 sur les locaux qui doivent être dédiés. Dans ce local on faisait production et recherche sur le même matériel. Ce n’était pas un local dédié contrairement à ce que dit Dray.
Aviez vous une salle blanche, non il n’y en avait pas.
La production doit être du plus sale au plus propre pour éviter les contaminations croisées. La laverie ne doit pas côtoyer le congélateur.
Du matériel dédié : C’est le même matériel qui sert à purifier les hormones saines (production) et les hormones douteuses (recherche).
Du personnel compétent : Dray a été élogieux, ils sont tous merveilleux, compétents, je veux bien le croire pour la recherche. Ce n’est pas pensable de savoir que Groh tantôt était à la laverie, tantôt à la purification. Chacun doit être dédié à une tâche.. Quand Claude Gros, est partie, qui l’a remplacée ? Dray a dit "j’ai géré l’équipe" Pourquoi un professeur faisait-il cela ? Il aurait fallu un ingénieur responsable du process. François Groh s’est retrouvé tout seul (énervement de Dray qui claque son stylo sur la table) à tout faire (vaisselle, extraction, purification). Dray se tape la tête avec la main. Pour faire une présentation c’est Mme Gabellec qui est envoyée. Elle nous dira que F. Groh n’était pas à l’aise et qu’ils se passaient les informations entre eux par symbiose… Pas de personnel compétent, pas de matériel, pas de locaux, pas de pharmacien responsable. Les absents ont toujours tort, le responsable c’est Mollet. Un pharmacien responsable est celui qui a 2 ans d’expérience dans son produit. Mollet avait 30 ans d’expérience mais à la PCH.
Mme Lalande a dit " les Bonnes Pratiques de Fabrication, c’est du bon sens". A France-Hypophyse on n’en n’avait pas. La défense vous dira "A l’Uria, on ne fabriquait pas de médicament, mais un principe actif" du Dray dans le texte : article L511 du code de santé publique : Un médicament c’est toute substance ou composition possédant des propriétés préventives ou curatives à l’homme ou à l’animal. Dangoumeau a trouvé la parade "le produit de Dray n’a pas de nom, donc ce n’est pas un médicament". Dray a indiqué que l’ampoule d’hormone était le médicament mais ce que rajoutait Mollet n’avait aucune vertu curative. C’est bien l’hormone qui avait de la qualité curative.
Médicament orphelin, préparation hospitalière, c’était une rengaine de la 1ère instance. L’appellation médicament orphelin date de 1999 et la préparation hospitalière date de 1992. Le but de tout cela est d’échapper aux BPF. En admettant même que l’Uria ne faisait pas de médicament mais un principe actif, cela ne le dispense pas de règles, de bon sens. En 1980, il y avait un support juridique. Dangoumeau est intervenu dans un colloque d’octobre 1987 (Inserm/DPHM), à propos de l’hormone : médicament français de qualité, la qualité est une assurance pour le malade français, c’est l’atout n°1.
Mor lit l’intervention de Dangoumeau notamment sur les BPF. Elles doivent s’appliquer à Dray, à France-Hypophyse, elles supposent de la rigueur dans la production. (M Dangoumeau fait voir qu’il n’est pas d’accord, mais Me Mor lui tourne le dos)
Pratique rétrograde selon Cohen. On a sacrifié la qualité à la quantité. Les CR de France-Hypophyse n’étaient pas la qualité du produit, mais la quantité produite. Ces 2 choses sont incompatibles. Non seulement on accélère la production, mais on utilise des pratiques dangereuses, rétrogrades, inadmissibles dixit Cohen. C’est pour accélérer les rendements qu’on a intégré les culots P3, mais c’est du déchet. On a utilisé du déchet. Ce n’est pas de la matière propre. On n’utilise jamais de déchets. Le CA de France-Hypophyse a autorisé l’utilisation de la fraction dimère.
Le travail de Dray était d’avoir un produit extrêmement purifié. C’était une mauvaise pratique, un mauvais travail d’utiliser le dimère. On enlevait de la pureté. Le produit pur n’a plus d’élément sale. La chromatographie éliminait petit à petit tout ce qui venait parasiter la pureté du produit. En incorporant le dimère, on renonce à la pureté. Quand on récupère le dimère, ce n’est pas pur, on ne sait pas ce qu’il y a dedans. J’ai posé la question à Groh et à Keller sur l’analyse de la fraction dimère. La réponse a été faite "on n’a pas cherché ". On a en fait réintégré une inconnue. C’est une pratique terriblement dangereuse. Nous sommes dans un homicide involontaire.. On doit savoir ici si toutes les précautions ont été prises.
L’urée est un agent dénaturant utilisé pendant des années. M. Louis a fait ici une démonstration bibliographique. Il s’est attelé à un travail de romain, enfin lourd. Excusez moi, M. Louis mais pas si lourd que ça, car des infos, il y en avait à la pelle ! Lorsque Nordisk l’utilisait ce n’était pas pour chasser le prion, mais pour avoir une certitude de pureté. Lee en parlait déjà en 1973, pour avoir un produit plus propre. Lorsque Keller commence ces expériences avec l’urée, il perd de la matière. Là encore on a préféré la quantité à la qualité. C’est cela qui nous intéresse ! Cette course à l’hormone. On ne s’est pas donné les moyens. 83/85 c’était la course à l’hormone.
L’incohérence de France-Hypophyse ! Février 1980 on discute la note de Montagnier, octobre 1980, on demande à Dray d’utiliser les hormones douteuses, 8 mois après la note de Montagnier ! Novembre 83 la fraction dimère, on n’a pourtant pas oublier la note de Montagnier. Dray est le technicien du CA et pourtant il accepte cela. On préfère donc sacrifier la qualité sur l’autel de la quantité. Mais cela concerne aussi la collecte des hypophyses ! La pratique consistant à encourager les garçons d’amphithéâtre par des pourboires, cette pratique il en est question à tous les CA de France-Hypophyse. Et on augmente au rythme de la collecte . Cette pratique est hautement dangereuse. En 1983, l’Igas conclut en dénonçant cette pratique. La réponse : on augmente le "salaire" des garçons de morgue. Cela ils en sont solidairement responsables (Mugnier, Dray, Mollet, Job). Cette décision de France-Hypophyse est prise en présence des invités Dray et Mugnier. Cette dernière est en contact direct avec les garçons de morgue. C’est son travail. Elle peut bien se rendre compte que cette course à l’hypophyse n’est pas saine. Elle ne dit rien, mais elle en rajoute. Ce qui compte c’est ce qu’il y a dans sa glacière. Elle ne s’est jamais intéressée à la sécurité du prélèvement. C’était une pratique illégale, mortifère. On ne joue pas avec des tissus humains. Si des règles existent avec la loi Caillavet, c’est bien pour éviter des dérives. Ici c’est la santé publique. A France-Hypophyse on en discutait du profil à tirer de cette loi Caillavet. On peut dire ici que c’est Job et Orsel qui avait démarché les hôpitaux. Mais on devait remettre sans cesse sur le tapis la méthode Ballouet permettant avec une tringle à rideaux , de s’affranchir des règles de l’anatomopathologiste . Cette méthode est arrivée après l’alerte de Montagnier. Pourtant sa note est claire, éliminer les donneurs à risques. Avec cette méthode Ballouet, on retire n’importe quoi et on congèle n’importe quoi dans des pots de yaourt. Ces pratiques douteuses, mortifères sont le fait de France-Hypophyse et de Mme Mugnier. Enfin si ce drame s’est noué, c’est qu’on a maximisé les risques, collecte en dépit du bon sens, contrôle sommaire des hypophyses, pas de personnel compétent, pas de réunion, pas de cahier de laboratoire, pas de fiche de process, des mélanges, réutilisation de la chaîne, pas de salle propre. Tout cela a échappé à l’administration qui n’exerce pas son contrôle. Mor parle d’un enfant sans surveillance des parents, avec des ciseaux, de l’eau de javel et la queue de la casserole qui dépasse du feu. Vous augmentez forcement les risques.
Qui devait contrôler ? Dangoumeau arrive à la DPHM en 1983. Tout cela a suffit pour le mettre hors de cause. Je dis, c’est gravissime. Si vous exonérez l’autorité de contrôle, comment peut-on accepter ? Certes Dangoumeau est arrivé en 1983, mais comment ne pouvait-il pas savoir qu’on faisait un médicament de contrebande ? Me Mor élève le ton : Je suis en colère parce que si on relaxe les gens parce qu’ils ne sont pas au courant, alors vous permettez de faire n’importe quoi !
Combien d’enfants sont morts parce que M Dangoumeau n’a rien fait ?
Si vous estimez que l’autorité de contrôle peut s’affranchir de sa raison d’être, vous permettez n’importe quoi ! Et je n’ai pas fini avec ma colère car il reste M. Cerceau !
Cerceau est arrivé en 1981. On produisait un médicament sous son autorité. Il était occupé car on construisait je ne sais quoi à Nanterre. Cerceau a expliqué que ce n’était pas en qualité de pharmacien qu’il avait eu ce poste. Je crois que c’est le plus humain ici. Comment pouvait-il tolérer qu’on fabriquait un produit dangereux sous la responsabilité de l’administration. Vous devez retenir la culpabilité de Dray et Mugnier pour homicide involontaire aux mépris des lois et règlements ( violation loi Caillavet). Pratiques dangereuses au sein de France-Hypophyse, donc tous solidaires.
Relation de causalité : les enfants sont morts de la Mcj iatrogènes avec des produits France-Hypophyse.
Dangoumeau et Cerceau au titre de leur obligation de contrôle, des décisions prises en 1985, de ne pas interrompre le traitement, le non-rappel des lots non retraités à l’urée, c’est leur responsabilité. La note de Dangoumeau n’était pas claire.
Comment expliquez aux familles qu’un médicament que l’on considère dangereux , ne doit pas être rappelé de chez eux. Les pauvres mères ont continué de piquer leurs gosses. Ca n’interpelle pas, ça ! ! C’est une faute détachable du service. Fin de la colère de Me Mor le ton redevient moins élevé.
La tromperie : Fau a fait une démonstration éblouissante : stipulation pour autrui, 54 cas de jurisprudence sur les produits sanguins. L’argument de vente, l’étiquette Pasteur, argument de qualité ! Tromperie sur la qualité du produit car il n’était pas pur, tromperie dans le non rappel des lots, tromperie suite à la décision de ne pas interrompre les traitements. Je ne comprends pas pourquoi l’avocat général veut exonérer Mugnier de la tromperie. Elle a agit de son autorité. Pourquoi Mugnier se promenait avec sa glacière dans toute la France et à Paris ? Elle était dans un lien de subordination, de vénération de Royer ! Les règles de déontologie auraient du être au-dessus du lien de subordination.
Pour les réparations : Mor lit la liste des victimes avec l’âge au moment de leur décès.
Voilà le triste bilan ! Nous demandons simplement la réparation du préjudice. Tous ces jeunes ont été assistés par leurs familles. J’ai calculé pour eux la tierce personne. Lise Arrouas n’a pas bénéficié de protocole en tant qu’épouse.
Jeunes à risques : les préjudices ont été plaidés par maître Bibal. Leurs préjudices est incommensurables, cela n’a rien de comparable, désorientant, je ne trouve pas les termes, invivables. Nous ne pensons pas tous les jours à la mort, eux ils visualisent chaque jour le cauchemar, j’aurai pu rajouter des zéros sur mes demandes d’indemnités.
Lorsqu’un médecin dit à un enfant qu’il à 98% de risques de mourir, ce dernier peut se raccrocher aux 2% restant, mais eux……………..

Ils doivent construire quelque chose avec Damoclès. Ils attendent que justice soit rendue, que vous condamniez des hommes et un système qui a permis de contaminer des enfants. Les enfants c’est ce que nous avons de plus cher, c’est notre descendance, ce qui reste après nous. Ils vous confient le soin de dire le droit, de dire que cette chose n’arrivera plus jamais. Ils ont confiance en leur justice, vous leur devez pour la mémoire de leurs enfants et l’avenir des autres.

Fin de plaidoirie 17h45

Maître Mor , après sa plaidoirie, en pleine forme