Retour à la Home
 

 

Nouvelles juridiques

PROCES Semaine du 27 au 29 février 2008
(lundi 3 mars 2008)

AUDIENCE DU 27 FEVRIER

Nous avons entendu M Mugnier (collecte des hypophyses) défendre sa position sur la collecte et, surtout, nous avons appris qu’elle avait écrit une note, fait extrêmement rare à FH, pour informer d’un stock très important de bocaux d’hypophyses à Pasteur, avec des hypophyses saines et des hypophyses douteuses 2500 ou 2300 ramené à 2100 par Dray, mal étiquetés, et qu’il allait falloir trier, bien que l’URIA n’avait pas les compétences pour le faire. (J’insiste sur les chiffres car ils vont être au centre d’une longue discussion le lendemain avec les techniciens)

De plus nous avons entendu un expert (M Bertrand), très prudent dans ses propos envers M Dray, mais qui a quand même très insisté pour affirmer que les processus de fabrication et de contrôle suivis par l’URIA étaient bons pour un laboratoire de recherche, mais complètement limités pour un laboratoire de production industrielle.

AUDIENCE DU 28 FEVRIER

Dans cette audience nous avons entendu 10 témoins, avec des intérêts variés, pendant des temps variables, de 5 minutes à 2 heures 30. D’abord les 2 techniciens de l’URIA (Pasteur) qui se sont succédés pour fabriquer la poudre d’hormone.

Le premier (M Keller) nous a bien expliquer tout le processus et admis que les protocoles de sécurité étaient très limités, spécialement par rapport à ceux suivis dans l’industrie pharmaceutique. Il a considéré que le tri des hypophyses douteuses faisait partie de son travail (alors que Dray, son patron, nous a expliquer qu’il n’y avait pas les compétences à l’URIA), et que malgré ses remarques auprès de Mme Mugnier (collecteur) les hypophyses arrivaient en mauvais état, ce qui n’a rien changé. Il n’a jamais reçu d’instruction pour chercher une autre méthode de purification.

Il a reconnu aussi avoir écrit une note à Dray, suite à un entretien avec le professeur Montagnier qui préparait sa lettre, dans laquelle il disait entre autre qu’il fallait dégager leur responsabilité ! Interroger sur cette phrase, il ne souvenait plus ce qu’il avait voulu dire…

Le second technicien (M Groh) lui se souvenait très bien des hypophyses douteuses en stock, mais ce n’était ni 2 300, ni 2 100, mais c’était seulement 300, qu’il a traitées à part pour expérimentation…

Les 1 800 de différence ont du partir en production, puisque il ne fallait rien perdre. Et Dray qui disait qu’il n’y avait pas de pagaille… Un autre terme serait peut-être plus approprié…

Le témoignage du commissaire de police ne nous a pas appris de nouvelle information, il a simplement confirmé son rapport.

Un des témoins chercheur à l’URIA,( Mme Gavellec) a eu une vive discussion avec Dray sur sa mission de l’époque, étant envoyée comme expert alors qu’elle ne connaissait rien au sujet débattu, ou accompagnant Dray pour faire voir qu’il avait un staff important…

Sinon pour tous les autres témoins, chercheur à Pasteur ou à l’INSERM, ou président du CA de Pasteur, Pasteur est merveilleux, avec des hommes parfaits.

Vous qui nous écoutez ne toucher pas à l’image de Pasteur, c’est 50% de ses revenus par les dons

AUDIENCE DU 29 FEVRIER

Nous avons entendu Mme Lalande (rapport de l’IGAS), ferme sur ses jugements négatif de son rapport et se défendant avec conviction face à des affirmations spécialement agressives de l’avocat de Job. Il a même été demandé aux greffiers de noter ses propos diffamatoires.

Après cela nous avons entendu le professeur, expert auprès du Juge d’Instruction, qu’il nous a dit son effarement sur les pratiques utilisées à l’Uria et de ce » fait le produit ne pouvait pas être sain.

Dommage qu’il soit complètement sourd, et que les questions devaient être écrites, ce qui a limité cet interrogatoire à charge.


AUDIENCE DU 27 FEVRIER 2008

Note de Mugnier du 1 11 80 Diminution de la collecte de 600 hypophyses sur l’année 1980 , car certains anapathologistes avaient des craintes de responsabilité, et voulaient des histologies à chaque prélèvement. Il n’était pas demandé de faire une histologie aux hôpitaux, mais cela se fait au moment de la décongélation, en fonction de la couleur ou de la taille, pour les hypophyses françaises ou bulgares.

Beaucoup d’hypophyses en stock chez Pasteur, mal triées, car le nombre de flacons était multiplié par le tri dans les hôpitaux des hypophyses saines ou douteuses. Plus capable de trier les bonnes des mauvaises Il allait falloir se mettre au travail pour les classer. Alerte sur la situation critique de la collecte, il faut l’augmenter.

Le président : C’est exceptionnel qu’il y ait une note, car il y en a eu seulement 2 au total sur la période analysée ; Votre note posait simplement la question : Qui doit faire le travail ? Ce ne sera pas moi (implicitement)

Accumulation d’un nombre invraisemblable de flacons à Pasteur, il faut vraiment un tri, il y a problème de gestion, et de classification, l’étiquetage n’étant pas conforme aux recommandations de FH. Elle ramenait comme elle trouvait sans se poser de questions, délibérément avec mauvais étiquetage, ou mauvaise hypophyses. L’important était de ramener des hypophyses. La production n’avait qu’à pas utiliser ces flacons…

Le président : Et la réponse à la note ?

Vous avez le compte rendu du CA 17 11 80 ! Il est dit qu’il faut utiliser ces hypophyses en attente.

Le président : Qu’est ce qui a été fait ?

L’encombrement normalement n’était pas à gérer par URIA (février 80 séparation des hypophyses bonnes ou non, mais uniquement les bonnes à URIA) Uria n’avait pas la compétence pour faire le tri Les hypophyses pas bonnes ne devaient pas arriver à l’Uria (mauvaise compréhension de la note d’ORCEL), les douteuses étaient rassemblées stockées à part, pas distribuées. La suite de la note a été : pas de contre-indication formelle donc on peut les utiliser, comme avant, toutes les hypophyses arrivant étaient utilisées Les « contre indiquées » ont été incinérées

Le stock de 2300 douteuses n’a pas été utilisé. Précision de M Dray : Le stock n’était pas de 2300 mais de 2100.

La recommandation était un pré-tri, puis contrôlé par Uria, qui n’avait pas la compétence !

Réponse : Tout ce qui était douteux n’était pas utilisé On pouvait les utiliser pour autre chose, recherche scientifique ?

Le président : Mais il n’y avait pas de raisons d’avoir des hypophyses pour la recherche

M Dray insiste : II n’y avait pas de pagaille à l’URIA

Le président : Mais à quoi vont-elles servir ?

En attente de résultats,

Le président : mais y a-t-il eu des réponses ?

Non

Ils ne s’attendaient pas à cet excès de zèle des anapathologistes Ils réceptionnaient ces bocaux, en attente de réponse. Le président : Quel intérêt si pas de réponse ? … Cela n’a pas duré sauf entre mars et novembre 80

MOR en fonction de stock, y a-t-il eu un suivi par les anapathologistes, ou M Dray a-t-il posé des questions aux anapathologistes ?

Non

HONNORAT : Y avait-il une procédure pour les relations avec les anapathologistes ?

NON, c’était le problème d’Orcel Suite aux remarques les collectes sont redevenues comme avant, sans tri, sans procédure pour faire remonter les informations depuis les anapathologistes

Le président : Quelle était la fréquence des relations Dray Orcel ?

Comme avec les autres, rarement, sauf si problème urgent ; mais toujours via les CA (1 ou 2 fois par AN) sauf pour le rapport de l’IGAS, dont nous avons eu connaissance seulement en 82 ou 83 ! Ils n’avaient pas conscience d’un danger permanent Ils réfléchissent à postérieuri, ils avaient l’impression d’une sécurité

La Défense : Uria accepte deux catégories d’hypophyses, estimez vous que vous avez fait courir un risque ?

Pas du tout, pas de risque de mélange

La Défense : Même quand on vous a demandé d’utiliser les 2300 H en stock ? Non

Questions à M JOB

Le président :Pourquoi en 80 prélever des hypophyses douteuses et les faire parvenir à l’URIA ?

Délai important entre extraction et analyse du cerveau, après séjour dans le formol. Il n’y a pas eu de formalisation des relations entre anapathologistes et Uria

Le président :Pourquoi les hypophyses ne restaient pas à l’hôpital ?

Ce n’était pas le niveau de préoccupation de JOB !

Demande considérable des hormones de croissance donc (achat à l’étranger devenait aléatoire) d’où décision d’utiliser les hypophyses douteuses, mais ils espéraient l’hormone de croissance de synthèse

Interrogation de l’expert Olivier Bertrand, directeur de recherche à l’INSERM

La mission n’était pas de faire une expertise de l’URIA, mais pour analyser la purification utilisée pour les hypophyses. Cela fait 11 ans qu’il a écrit ce rapport avec M Dormont et M Trouvain. Il n’a pas de trace écrite du rapport, seulement souvenir vague, sans plus. Ils ont donné quelques conclusions, sans plus ! Il est chercheur pas spécialiste de la purification, utilise la purification en recherche mais pas dans le milieu d’industrie pharmaceutique. Il est un expert par défaut… Pourquoi accepté d’être expert ? Par défaut, on ne demande pas à Kabi de juger SERONO ! La purification de recherche est moins rigoureuse que dans l’industrie Pharmaceutique, ils suivent des procédures, on contrôle que c’est respecté, ce qui n’est pas le cas de la recherche, qui peut travailler comme un cochon… Si on doit fabriquer un médicament, il ne faut pas demander à l’Inserm, Pasteur ou autre, mais auprès d’un laboratoire industriel, qui est bien plus surveillé.

Le Président : Le contrôle systématique n’est pas l’apanage des laboratoires industriels

M Dray : Il aurait fallu avoir un pharmacien, mais Pasteur ne pensait pas fabriquer un médicament. Nous c’était la poudre, c’est la PCH qui fabriquait le médicament. C’est une erreur de demander faire fabriquer un médicament par un laboratoire de recherche.

Le Président : Quand les locaux de l’Uria ont-ils disparus ?

En 1972 unité de recherche stricte ; Préfabriqué à part très bien. Sur 200 m2, en 1973 prise en charge de l’hormone de croissance, suivant la technique de fabrication développée par Hennen, mais ils ne travaillaient pas sur un médicament, qui serait fait à la PCH… Destruction de ce bâtiment en 1975, pour avoir une annexe pour l’hormone de croissance Destruction de ce nouveau bâtiment après 1991, pour fabriquer une bibliothèque ! Est-ce vrai que la rigueur de production était inférieure à l’URIA ? Oui, ils avaient le souci de suivre les bonnes pratiques de laboratoire de recherche seulement, ils ne connaissaient pas celles du monde industriel.

Le président : En 1973, M Dray pourquoi avez-vous accepté de fabriquer des hormones de croissance ?

Il accepte la mission, car il ne devait pas innover, mais mettre en pratique une méthode qui fonctionnait. Mme Gros travaillait avec lui (qu’il connaissait depuis la FAC), qui a recruté son cousin (M Keller) pour arriver à faire une poudre de qualité. Il a passé un an aux USA pour se former, mais, à son retour, ils n’ont pas changé leur méthode qui semblait fonctionner bien, jusqu’en 1985. Le médicament était fabriqué à la PCH, donc la PCH devait contrôler la qualité de la poudre fournie ? Oui, si elle n’était pas bonne elle était retournée à l’URIA Dans le rapport indication du non respect et l’inexistence des procédures habituelles utilisées dans l’industrie. (DEFAUT MAJEUR)

Dans le rapport il est noté aussi : Le rendement est très fluctuant dans le temps (gramme fabriqué versus gramme récolté) Cette fluctuation fait voir que la production n’était pas stable, comme dans l’industrie. Les hypophyses avec défaut de congélation ont été utilisées mais on ne sait pas ce qu’elles sont devenues (pas à la PCH à priori), idem pour manque de fiche ou même pour hypophyses mauvaises) Les points suivants auraient du être suivis à l’URIA mais ne l’étaient pas :

==>Réutilisation des colonnes

==>Limitation du nombre de passage sans changement de colonnes

==>Nettoyage entre chaque production

==>Etablissement de la fiche de contrôle de la colonne à chaque passage

Après 1985 changement des colonnes après chaque passage, ou très souvent Pour information, chez KABI changement à tous les passages URIA, le processus de l’hygiène était bien pour un laboratoire de recherche, mais pas pour une fabrication de type industriel Ici, il y a mélange des deux, recherche et fabrication qui aurait du être industrielle.

Poolage

Un traitement de 400 hypophyses donnait 2 grammes de poudre d’hormone de croissance, mais la pharmacie demandait des livraisons de multiple de 5 grammes, donc vous regroupiez plusieurs lots de fabrication pour une même livraison dans un flacon, ce qui multipliait le risque de contamination. Il y a eu aussi des fabrications avec du matériel standard pour des hypophyses mauvaises. Vous travaillez à l’Inserm comme Dray, auriez vous accepter de produire des médicaments ? Aujourd’hui il faudrait être fou, Le laboratoire établit un concept, par contre l’application est faite par des professionnels de la fabrication. A l’époque peut-être !

MOR Le rapport est très critique sur les méthodes en 1997 ?

L’analyse montre que pour laboratoire de recherche ==> OK , mais pas pour un laboratoire pharmaceutique, qui aurait été fermé tout de suite avec ces méthodes

MOR :Est-ce que l’on vous impose des choses dans votre laboratoire de recherche ?

Aujourd’hui non, même en 97, à l’époque peut-être on imposait plus. En 1985 il aurait dit non si on lui avait demandé de fabriquer un médicament dans son laboratoire de reherche. Le rapport a été orienté par Trouvain, responsable de production, pharmacien, ce qui est impératif dans une fabrication

A l’époque auriez vous réfléchi pour mettre des procédures ?

Oui j’aurai réfléchi pour en mettre. Malgré tout en 73 on ne travaillait pas comme une industrie pharmaceutique de 1973.

TRES EMBARRASSE PAR LA REPONSE, Dray n’a pas su dire non

Le Président : Est-ce que vous vous seriez posé la question si légalement vous aviez le droit de le faire, à grande échelle ?

Oui il aurait du, mais il suppose que Dray la fait.

Le Président : Pourquoi à l’URIA et pas à l’unité de production de Pasteur ?

Ce n’a pas été une bonne décision ! Il y aurait une bonne pratique de production si industrie FH a fait une erreur en demandant à Pasteur Si on a demandé à Montagnier il aurait fallut demander à d’autres. En plus la demande date de 1980 alors que la production a commencé en 1973)

Le président : quelle compétence existait à Pasteur production (IPP) ?

Dray : Production de réactifs, pas des médicaments. Ils n’avaient pas de biochimiste à IPP. Il n’avait pas l’impression de fabriquer un médicament, seulement un composant d’un médicament.

Dray est très content de ces collaborateurs, ils ont bien travaillés

INTERROGATION DE DRAY

Que voulez vous répondre au rapport d’expert ?

Note de 1994, de Dray, il faut s’y référer. 1Collecte, critique du contrôle par Uria. Il n’a jamais reçu la consigne de faire ce contrôle. Ils l’ont fait de leur propre initiative 2 Note manuscrite pour trier hypophyses douteuses, 3 comparaison avec labo pharmaceutique, ce n’est pas sérieux, ils ne contrôlent pas les hypophyses en entrée, mais Kabi le faisait 4 dimère : faux problème. Pourtant au CA du17 02 77 il est écrit : on doit on ajouter le dimère au monomère pour avoir davantage de matériel pour traiter les enfants, et vérifier l’efficacité et la sécurité Manque de chance pour ne pas utiliser l’urée pour séparer dimère monomère, alors que le laboratoire (NORDISK) a réussi, mais ils avaient suivi une autre méthode (Allemand vs US). Mais Dray ne savait rien Pas de publication sur HC entre 1979 et 1985 La PCH veut des lots de modulo 5g mais cela a diminué la capacité de traçabilité (puisque regroupement de lots de production de poudre). Le Président : Pourquoi pas de cas de MCJ avec les produits fabriqués par les laboratoires industriels ? L’hypothèse de M Dray est que le produit étant diffusé beaucoup plus dans le monde qu’en France, le même produit avait peu de chance d’être fourni au même enfant plusieurs fois. Les autres causes de contamination peuvent être la méthode Ballouet, ou les hypophyses bulgare, ou par les instruments, selon M Dray (qui ne parle pas des mauvaises hypophyses collectées)

AUDIENCE DU 28 FEVRIER 2008

TEMOIGNAGE DE M Michel KELLER, 61 ans, Ingénieur Informaticien, travaillait à Pasteur comme technicien

Il est embauché comme technicien en 1973 par Mme GROS (sa cousine nous l’apprendrons plus tard) pour participer à l’extraction, sous le contrôle de Mme Gros. Quelques discussions sur le dimère et le monomère, sans intérêt particulier dans cette audition Il a fait plusieurs séjours en Belgique pour améliorer les techniques de purification, mais n’a jamais rencontré le Pr Hennen sur le sujet.

LE PRÉSIDENT : N’étiez-vous que sur l’Hormone de croissance ?

Oui de 1973 à 1984, avec une interruption de 1981 et 1982, suite à un accident de ski. Mme Gros à partir de 1980 travaillant sur d’autres sujets, je l’ai implicitement remplacée jusqu’en 1984. M Groh a été embauché en 1980, et je l’ai formé jusqu’à mon absence.

LE PRÉSIDENT : Voyez-vous M Dray à l’époque ?

Oui, il était présent quelques heures par jour, car il pilotait deux activités.

LE PRÉSIDENT : Etiez vous au courant des problèmes de purification (note de M Dray) ?

Oui, les tests étaient négatifs sur la neutralisation des virus lents. Mais il faut être clair : une hormone ne peut pas être d’une pureté parfaite ! Pour arriver à faire mieux, les coûts étaient plus importants, mais le résultat n’aurait pas été beaucoup plus meilleur. Les virus lents auraient été éliminés, mais le prion ?

LE PRÉSIDENT : Le coût important, comment le définissez vous ? C’est très difficile à dire, peut-être multiplié par 100.

LE PRÉSIDENT : Parlez nous de la réception des hypophyses à l’URIA et du tri à la réception.

Quel tri ?

En principe elles arrivaient congelées à -80%, dans un bocal qui en contenait une dizaine. Si elles étaient bien disséquées, bien congelées, c’était parfait. Mais dans plusieurs cas, et beaucoup dans plusieurs hôpitaux, les hypophyses étaient mal disséquées, donc cela obligeait à une nouvelle dissection. Parfois elles arrivaient dans des conditions pas idéales, décongelées ou douteuses, ou avec des maladies plus ou moins définies. Elles étaient classées en trois catégories,

==>1 A exclure ==>Eliminées

==>2Ddouteuse ==>Expérimentation

==>3 Bonne ==> Production

LE PRÉSIDENT : Qui décidait ?

Pour les cas 1 et 3, les hôpitaux, pour le cas 2, c’était soit l’hôpital, soit l’URIA

LE PRÉSIDENT : Comment décidiez vous ?

On s’appuyait sur la recommandation de l’anapathologiste, mais souvent il n’y avait pas d’anapathologiste donc… Le collecteur avait un rôle très important de relation avec les anapathologiste, pour le transport, et pour transmettre les instructions de précautions à prendre.

LE PRÉSIDENT : Quel souvenir gardez vous des 2300 hypophyses douteuses en stock à Pasteur ?

Aucun souvenir d’accumulation, mais les hypophyses douteuses étaient utilisées pour faire des tests

Le Président : Vous outrepassiez votre rôle en faisant cela

Non, cela faisait parti de mon travail d’extraction. On utilisait le même matériel, après lavage approprié, plus rinçage et remplacement des gels (La veille il avait été dit que les colonnes devaient être remplacées)

LE PRÉSIDENT : le protocole suivi par Pasteur semblait moins rigoureux que celui des laboratoires pharmaceutiques

Nous avons essayé de travailler à partir de 3 ou 4 grandes idées pour essayer de mettre en place une technique s’appuyant sur celle du Pr Hellen, en évoluant dans le temps, élément par élément sur les 10 éléments à peu près les plus importants du traitement, surtout pendant la période 1978 1979. Il y avait bien des règles pour respecter l’hygiène, mais pas pour respecter la stérilité, cela devait être géré par la PCH après.

LE PRÉSIDENT : Après la note du Pr Montagnier, avez-vous reçu des instructions pour le nettoyage du matériel ?

Non, je n’ai pas de souvenir précis, de toute manière le matériel n’aurait pas résisté à ce genre de traitement.

LE PRÉSIDENT : Existait-il un protocole de contrôle ?

Non, il n’en existait pas, mais il y a avait un protocole d’extraction. Tout le nettoyage était fait à la laverie du laboratoire, mais pour le matériel spécifique cela était fait par eux. Cela s’étalait sur une semaine. Le problème de l’URIA était le rendement, il n’y avait pas d’objectif fixe, mais il y avait une quantité limitée d’hormone par rapport au besoin, donc nous faisions le maximum, il ne fallait pas qu’il y ait perte de matière première. Après la note de Montagnier, il n’a pas reçu d’instruction pour faire des nouveaux tests de purification. Suit une longue discussion sur la technique de purification des colonnes de fabrication.

Maître MOR : Nous avons un compte rendu du 20/12/1979 d’une discussion que vous avez eu avec le Pr Montagnier ; Il est écrit

==>Il faut étendre le nombre de maladies à risque lors de la collecte

==>Si la méthode d’irradiation ne donne pas de bons résultats, il faut chercher d’autres mesures de purification

==>Nous avons besoin de dégager nos responsabilités

M Keller n’a plus en tête ce que cela voulait dire, mais il se souvient qu’il a bien prévenu M Dray

Maître Bes de Berc (avocat de M Job) : Il y avait un risque faible avant le test d’irradiation, quel est votre souvenir ?

Ce n’est pas précis dans ma tête, mais ce qui est sur c’est qu’il y avait une différence entre ce que nous faisions, ce que j’aurai aimé faire.

Maître Bes de Berc : Votre méthode était-elle sûre ?

Il n’y a pas de perfection, et avec l’évolution des techniques, on peut toujours améliorer, mais cela augmente aussi le coût. Maître Bes de Berc : Si vous aviez eu conscience du risque de MCJ, auriez vous pris plus de précaution ? Oui, certainement. Mais nous pouvions émettre des avis, mais la décision était à prendre par le CA de FH, car ils étaient médecins. Nous espérions que les extractions étaient bien faites par des médecins anapathologistes. Les hormones qui arrivaient n’étaient pas toujours bonnes, donc sans surveillance d’un médecin. Il le savait déjà à l’époque et il l’a indiqué à Mme Mugnier, qui a juste retransmis au CA de FH. De temps en temps un lot d’hormone était mal préparé. Il l’indiquait à Mme Mugnier et autres collecteurs et à M Dray qui le voyait de visu. M Dray le confirme alors que Mme Mugnier ne s’en souvient pas. Maintenant il serait 1000 fois plus pointilleux, mais à l’époque il n’était pas conscient de l’importance du risque.

TEMOIGNAGE DE M GROH, 63 ans, chimiste en activité

Il entre à Pasteur en 1980, à l’URIA pour faire la purification de l’hormone Il est assistant de M Keller en 1980, le remplace en 1981 et 1982, et le remplace définitivement à partir de 1984 jusqu’en 1988. Il y a au début une discussion sur le nettoyage du matériel, et sur le broyage, sans information nouvelle. Il explique qu’il est tout seul malgré l’augmentation du traitement des hypophyses. Suite à une question sur le stock d’hypophyses douteuses, il indique que malgré la recommandation du CA de FH de les transformer en hormone de croissance, en accord avec M Dray, ils les ont traitées pour l’expérimentation. Ce lot ne comportait que 300 hypophyses, contrairement au 2 100 annoncé par M Dray ; Malgré les questions et remarques, il confirme son chiffre, car c’est lui qui les a traitées et il est sûr de lui ! Pour les hypophyses Bulgare, il ne se souvient plus du nombre exact par an mais il sait que c’est plusieurs milliers. Mais il confirme que leur conditionnement était plus sûr, car chaque hypophyse était dans un godet individuel. Il y avait des remarques pour chaque hypophyse mais malgré tout il y en avait qui étaient noires, ou nauséabondes. Il les éliminait… Mme Mugnier dit qu’elles arrivaient souvent en vrac. Lui ne s’en souvient pas.

TEMOIGNAGE DE Mme COSSAR, 59 ans, chercheur à Pasteur, présidente du conseil scientifique

Elle est entrée à Pasteur en 1971, et toujours très contente d’y être !!!!!!!!! fin du témoignage !!!!!!

TEMOIGNAGE de Joëlle CHABRIE, 43 ans, neurophysicienne, chargée de recherche au CNRS.

Elle a travaillé dans un laboratoire aux USA jusqu’en 1996.

Elle travaille sur le prion. Suite à des questions sur la connaissance sur le prion, elle indique que les écrits de Prusiner en 1978 et 1980, ont fait beaucoup de bruit dans le milieu scientifique, sans convaincre ; il est resté isolé jusqu’à son prix Nobel. Prusiner, en 2002, a démontré que le prion était hydrophobe, et que l’élément infectieux était très difficile de se débarrasser. Le prion a une attirance particulière pour le matériel métallique. Il faut donc travailler avec du matériel à usage unique, pour l’ensemble du matériel. L’explication suivante est très technique, très chiffrée, avec des unités peu connues, ésotériques, intéressante, pas déterminante mais cherche à expliquer clairement. Dans l’industrie pharmaceutique, le choix des donneurs était plus strict qu’à France Hypophyse. Elle confirme ce que disait M Keller, que la soude aurait bien tout nettoyé. Le cloisonnement des lots était une bonne solution pour sécuriser, mais qui a été abandonné pour des raisons de coût.

TEMOIGNAGE DE M Didier BERNARD, 52 ans, commissionnaire divisionnaire à la police judiciaire.

Ce fût une enquête importante, compliquée, avec les points particuliers de dissimulation de preuves, rétention de preuves et exercice illégal de la pharmacie, difficile par la technicité, l’ancienneté et l’émotivité. A l’URIA en particulier, ils ont travaillés sur les échantillons et les archives, bien conservés tous les deux. Ils ont interrogé le personnel, sauf M Dray qui était prévenu, mais non pas travaillé sur les locaux puisqu’ils étaient détruits. Le rapport de l’IGAS a été leur base de travail, puis ils se sont appuyés sur leurs investigations. Ils ont recueilli des informations et fait remonter les anomalies qu’ils identifiaient. Avant 1984, et les hypophyses venant de Bulgarie, ils ont trouvé des traces dès 1982, d’achat en Suisse, mais jamais ils n’ont pu aller là-bas, les autorités Suisse ne répondant pas. De même pour la Bulgarie, il y a eu aussi un blocage. Par contre, pour les hormones venant de Bulgarie, les bons de livraison étaient bien détaillés, à l’exception de lu nom de l’hôpital de prélèvement, ce qui a permis de les tracer jusqu’à la production. Ce ne fût pas le cas avec les hypophyses française, pour lesquelles ils n’ont pas pu suivre de l’hypophyse jusqu’au produit fabriqué, malgré l’informatisation du suivi… Les autres points identifiés furent : La réception et la conservation des hypophyses douteuse dans le même congélateur que les saines, principes exclu dans tous les laboratoires industriels après vérification. Le mélange entre les hypophyses venant de différentes sources Le problème de la séparation monomère / dimère.

TEMOIGNAGE DE Marie Madeleine GAVELEC, 57 ans, ingénieur de recherche chez Pasteur

Thèse en chimie-biochimie à Strasbourg, travaille au CNRS de Strasbourg puis entre à l’URIA en mars 1984, pour travailler sur la purification des hormones prolactines, sous fraction de l’hypophyse. Elle a travaillé ensuite sur les facteurs de croissance chez l’enfant. Elle n’était pas une spécialiste des protéines et n’était pas impliquée dans le processus de fabrication des hormones. Par contre, en 1984, elle n’était pas d’accord sur la diffraction mère/dimère, ça la heurtait scientifiquement, cela manquait de rigueur, une hormone est une monomère ! Le risque infectieux n’entrait pas dans sa prise de position. Oui, elle en a parlé à M Dray mais elle était ce qu’elle était, elle n’avait rien à dire. Après un voyage en Belgique, elle a mis en place le protocole de purification par l’urée. Le 1er essai fut un échec ce qui lui a créé un gros problème avec M Dray, d’où l’abandon. Elle a donc travaillé sur la prolactine qui était une molécule très attendue, avec une grosse valeur ajoutée au point de vue scientifique, bien que ce soit un petit créneau dans le laboratoire de M Dray. Il suit une prise de bec sévère entre elle et M Dray sur sa mission, M Dray lui rappelant un voyage en Suisse, elle répondant que ce n’était que pour étoffer sa représentation. De même elle a été envoyée comme expert dans une réunion, ou congrès, à Toulouse, alors qu’elle ne connaissait rien au sujet !!!

TEMOIGNAGE DE M BOITEUX, 86 ans, retraité, membre de l’Institut, ancien PDG de l’EDF, au CA de Pasteur

TEMOIGNAGE DE M EZAMBERT, 73 ans, polytechnique, Directeur du Crédit Lyonnais, Président du CA de Pasteur, conseillé de M Pompidou

TEMOIGNAGE DE M BACH, 68 ans, Professeur de médecine, Secrétaire perpétuel de l’académie de médecine, ancien conseillé technique de Pasteur de 1977 à 1985

Ces 3 témoignages, à la demande de la défense de l’Institut Pasteur, nous ont fait une description de Pasteur idyllique, avec une rigueur, une organisation, un niveau hors du commun, indiquant que l’image de Pasteur est reconnue partout et sert à son financement par des dons.

Donc n’y toucher pas…

AUDIENCE DU 29 FEVRIER 2008

TEMOIGNAGE DE Mme LALANDE sur l’URIA

Pour faire cette partie du rapport ce ne fût pas très facile car

M Dray était en retraite

Il n’y avait pas d’archives

Il n’y avait pas de tiers neutre

Sur les bonnes pratiques de fabrication le rapport n’est pas très clair. Ce qui est sûr, c’est que les objectifs n’étaient pas fixés et que la préparation de l’hormone de croissance ne suivait pas les bonnes pratiques, mais ne s’appuyait même pas sur du bon sens. La partie recherche et la partie production n’étaient pas séparées, il n’y avait d’organisation pour la réception des hypophyses, et les lots, après fabrication étaient regroupés, ce qui augmentait le risque de contamination. Le personnel n’était pas adapté (matériel, pratiques) à de la fabrication de produit.

Dans le compte rendu du CA du 19 novembre 1985, M Dray demandait du matériel nouveau, l’ancien datant de 10 ans ! Moins les procédures étaient strictes, moins il y avait besoin de personnel.

Dans un article M Dray explique que depuis 1985 des procédures existent, usage de gants, remplacement du matériel, de la verrerie, usage de l’eau de Javel… Cela voulait qu’avant 1985, ceci n’existait pas ! Un exemple, dans tous les autres laboratoires, la recherche systématique de l’hépatite B se faisait depuis 1971, alors que cela n’a été fait qu’en 1985 chez Pasteur…

Normalement, il y a anticipation du contrôle qualité du produit fini dans la chaîne de production, à des stades successifs, et blocage en cas de souci. Plusieurs contrôle ont été faits (pyrogène à Pasteur en 1985) et furent positifs. Dans le compte rendu du CA du 13 novembre 1986, il est dit que ce problème a été maîtrisé par la PCH (en bout de chaîne du processus) donc que la conséquence fût faible. Normalement, en cas de contrôle positif en cours de processus, le produit ne passe pas à l’étape suivante, ce qui n’était pas le cas chez FH, Pasteur, PCH.

Attaque virulente, agressive d’une manière éhontée de l’avocat de M Job.

Avocat de Job : Vous n’avez auditionné aucune personne représentant l’état, lors de votre enquête, c’est du parti-pris.

Comment voulez vous que je le fasse, ils étaient morts ou disparus !

Avocat de Job : ! Mais vous n’avez interrogé personne !

Mme Lalande cite toutes les personnes en disant leur état, mort ou parti

Insistance de l’avocat

Je n’ai pas le pouvoir de faire parler les morts ! dit Mme Lalande

Avocat de Job : Pourquoi dites vous que les représentants de l’état n’avaient pas de pouvoir ?

Parce qu’ils ne participaient qu’aux CA de France Hypophyse qui se tenaient 1 ou 2 fois par an et duraient 2 à 3 heures.

Ensuite l’avocat de Job tient des propos diffamatoires contre le témoin Lalande sur le rapport IGAS de 1983, rapport dans lequel n’a pas participé ce témoin. Propos notés par le greffier à la demande du procureur Mirabelle.

TEMOIGNAGE DE M COHEN, Expert désigné par le Juge d’instruction, sur l’URIA

Cohen : dès que j’ai eu les scellés, à la lecture des protocoles et de mon expérience de biochimiste depuis 1952, j’ai tout de suite considéré que cette procédure n’était pas susceptible de fournir un produit correct. On ne s’improvise pas purificateur d’hormones. (Tests insuffisants).Ils ne respectaient pas, ou ne faisaient pas, des gestes que l’on apprend à nos élèves de 1ère année de fac ! En regardant les dossiers j’ai vu qu’ils ne faisaient pas certains contrôles depuis 1974 ! C’est une faute professionnelle grave !

A l’Uria, chez Pasteur j’étais incrédule, j’ai pris rendez vous avec Groh, j’ai été très mal reçu, on m’a conduit chez le conseillé juridique de Pasteur, j’ai fait part de cela au J.I, On m’a carrément fichu à la porte de Pasteur, jeté sur le trottoir. C’est insensé.

J’avais visité l’Uria avant que les locaux ne soient détruits. J’ai été stupéfait de voir ce qu’on faisait à cet endroit. C’était insensé. (Locaux exigus, rien à voir avec des locaux d’opérations d’envergure, aucune hygiène draconienne à Pasteur. Dray n’est pas le seul responsable, Pasteur aurait du mettre des locaux et du personnel étoffé. Certes il y avait des gens qualifiés. Je ne mets pas en doute l’honnêteté morale des protagonistes, mais Pasteur aurait du fournir un panel de scientifiques extérieurs qui auraient pu donner leur avis. C’est vrai cela coûte de l’argent mais ces avis sont précieux. Ce panel n’aurait pas admis ces pratiques intolérables. Le poolage est une hérésie, on ne balance pas une préparation X avec une préparation Y. L’extraction des culots pareils. Que dire d’une hormone de croissance qu’on va injecter à des gamins. En 2002, il y avait à travers le monde des laboratoires qui connaissaient à fond le prion.

Il serait dérisoire aujourd’hui de me tourner vers les parties civiles, je leur donne toute ma compassion et surtout ne croyez pas les gens qui sont là, l’hormone n’était pas saine…..

Parquet : Pourquoi l’Uria ne s’est pas tourné vers Pasteur production qui lui employait les bonnes pratiques ?

Cohen : C’est Dray qui doit répondre.

Parquet ; le tamisage moléculaire et la pratique des autres labos ?

Cohen : Les labos suédois ont mis au point des gels qui permettent de séparer les molécules selon leurs tailles. Ils ont utilisé aussi l’urée. Et également trier leurs hypophyses.

Avocat Dray :Docteur Cohen vous avez écrit « M. Dray semble vouloir ignorer et c’est une faute grave pour un biochimiste qualifié que dès 1982 Prusiner avait établi avec rigueur la liste des agents physiques et chimiques capable d’inactiver les prions » Maintenez vous cette affirmation ?

Cohen : le prix Nobel Prusiner représente un exemple vivant de ce que le système américain a pu produire avec une précision parfaite, depuis 1982 il a fait la liste détaillée des moyens d’inactivation du prion.

Avocat Dray : à propos du travail du labo Uria, vous avez dénoncé comme étant une manipulation hasardeuse le fait de rassembler des lots d’hormone purifiée, saviez vous que cette pratiquait existait dans les labos pharmaceutiques privés ?

Cohen : Je n’ai pas suffisamment visité de labos pour répondre mais qualitativement et quantitativement des lots.

Avocat Dray : les colonnes de chromato, l’industrie pharmaceutique procédait également à la réutilisation ?

Cohen : oui on peut réutiliser, les laver abondamment, un lavage continu nuit et jour, du gel frais etc. donc oui mais….

Avocat Dray : Moyens mis en œuvre à l’Uria insuffisant, locaux exigus ? Savez vous que Kabi fabriquait avec 6 techniciens 1 kg d’hormone par an ?

Cohen : 6 techniciens ce n’est pas deux !

Avocat Dray : oui mais 1 kg d’hormone ce n’est pas 150 gramme !

Cohen : Dray n’est pas le seul responsable, son administration de tutelle l’est autant !

Mor : vous avez parlé de négligence, de tri, des hypophyses douteuses, tout ça fait un risque, À qui imputez-vous ces négligences ?

Cohen : C’est une question embarrassante, c’est une responsabilité partagée entre France hypophyse et Pasteur. Des lots ont été faits avec des hypophyses douteuses.

Mor : les recommandations de Montagnier justifiées et judicieuses ?

Cohen : Il aurait fallu continuer des essais plus rigoureux d’irradiation.

Mor : Dray prêtait son labo, l’avez-vous utilisé ?

Cohen : non mais j’ai mentionné que Rougoux Catherine disposait de techniques de dosages poussées sur l’hormone.

Audition expert Delys jean Philippe

Tribunal : vos conclusions rapport d’expertise du J.instruction.

Delys : Plusieurs missions confiées. Retrouver de l’agent infectieux dans le produit. Aucun animal de laboratoire après injection n’est décédé, ce n’est pas une surprise. Parle des essais effectués sur souris mais aussi par biochimie. Dans les pays étrangers, les labos industriels n’en n’ont pas eu également, mais seulement les labos de recherche. J’ai évalué Pasteur, Sérono et Nordisk. J’ai constaté la rigueur des ces labos privés, en fait ils travaillaient sous AMM, respect des protocoles, Ce sont 2 mondes totalement différent, les réflexes ne sont pas les mêmes.

Ensuite Delys parle technique et d’AMM.

Fau : contamination par les colonnes de chromato ?

Delys : Ce que vous avez entendu hier de l’expert Chabry est la théorie.

Tribunal : le prion s’accrochait partout ?

Delys ; elle n’a pas tort.

Ensuite Delys et Dray vont se questionner assez durement sur une question posée par Dray à sujet des échantillons de Pasteur et de Sérono/Kabi après 1985 (lot traité à l’urée)

Ensuite quelques questions techniques posées par les conseils de la défense à sujet de la longévité des lots analysés en 1985.

Mor : on a confié à un labo de recherche le soin de faire un médicament. En 1976, un prix Nobel a attiré l’attention de tout le monde sur les prions, est ce qu’ils pouvaient (Job et Dray) ne pas l’ignorer ?

Delys : C’est difficile de répondre, mais un prix Nobel ne passe pas inaperçu, on savait l’incubation silencieuse. Même si ces gens ne lisent pas la presse, l’alerte de 1979 pour le patient atteint de la rage devait les faire rebondir. Pour ma part je réfléchirais, ce n’est pas de la science c’est du bon sens. L’endroit le plus dangereux est la colonne de chromatographie. Pour éliminer tous risques changer les colonnes ou avoir une hygiène plus stricte pour ces colonnes. Elles étaient des nids à virus.

Mor : si il y avait eu une mesure élémentaire de changement de colonnes, élimine t on le prion ?

Delys : Plus ou moins, mais baisse notoire du risque.

Avocat Dray : Montagnier a donné son alerte mais n’a pas amené de solution ?

Delys : C’est sûr mais il fallait un collège d’experts qui se réunit pour décider de mesures à prendre.

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

Un autre expert est passé à la barre mais n’a rien dit de concluant.