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Nouvelles juridiques

Procès semaine du 14 au 16 mai 2008 (14 mai)
(lundi 19 mai 2008)

Dernière semaine des plaidoiries des avocats des parties civiles. Pour faciliter la lecture, les CR de cette semaine sont mis par jour.

Des plaidoiries différentes, mais toutes de haut niveau. Me Fau mercredi, qui termine avec la phrase de Raymond Lindon : Au moment de juger, écoutez les cris des vivants et les soupirs des morts.


AUDIENCE DU 14 MAI 2008

PLAIDOIRIE DE Maître FAU

Il y a 12 ans que pour la 1ère fois j’ai ouvert le dossier. C’est une tranche de vie, aujourd’hui, c’est un moment solennel pour moi et pour tous mes clients. Après chacun reprendra son chemin, nous en aurons terminé avec cette aventure hors du commun !

Je vais parler pour un très grand nombre de familles victimes (il énumère une longue liste de prénoms) et aussi pour des vivants, à risque, et leur famille (nouvelle liste de prénoms, beaucoup plus courte). 12 ans c’est un parcours difficile, les hôpitaux ont été remplacés par les tribunaux, les médecins par les juges, les examens par les commissions rogatoires… Le procès est un très grand soulagement pour les parties civiles. Le procureur général Yves Bot, qui dénonçait il y a quelques temps la justice, à tout fait pour que ce procès se tienne, bien que la loi Fauchon soit venue fragiliser les espoirs de sa tenue. Il y a 15 ans, venant d’être élu à la conférence de stage, j’ai fait l’éloge de Raymond Lindon, qui terminait toujours une plaidoirie liée à un décès en disant : Au moment de juger, entendez les cris des vivants et les soupirs des morts.

Les questions à juger sont complexes. La loi Fauchon oblige à qualifier les actes :

 contribuer à la situation de dommage (actif)

 ne pas agir pour empêcher l’acte (passif)

La faute caractérisée grave peut découler d’une accumulation de négligences ou d’imprudences, avec une relation avec les dommages (jurisprudence), même s’ils ont un impact partiel. On peut identifier le délit de deux façons :

Soit on travaille au cas par cas,

Soit on travaille en envisageant que les fautes à impact partiel sont des éléments du comportement général fautif. Je vais résonner en utilisant la 2ème méthode. Je rappelle que le professionnel n’a pas besoin d’être informé sur les risques, puisqu’il est déjà averti par sa compétence. La défense dira qu’ils sont professionnels dans une autre spécialité. Nous verrons que c’est bien dans leur spécialité qu’ils ont fait des fautes.

Il y a 2 infractions principales retenues contre les prévenus :

Homicides involontaires, il y en a 114

Tromperie aggravée

Et en plus il y la corruption (elle éclaire une personnalité) et la pratique illégale de la pharmacie (elle est porteuse de sens).

Plutôt que de refaire l’instruction (ce n’est pas mon emploi), je vais faire une simple reprise du dossier et je vais vous soumettre ma réflexion sur chacun des prévenus que j’ai élaborée au cours de ces 12 ans. Ils ne sont pas des fous, pourquoi en sont-ils arrivés là ? Pour chacun il y a une psychologie, donc une attitude spécifique. Pourquoi ont-is déviés ? L’attitude fautive se décline dans une conduite fautive générale, avec des manquements généraux. 1er chef d’inculpation ; homicides involontaires.

Parlons de M Job.

Je ne l’ai jamais connu, sauf virtuellement à travers les pièces du dossier, les images de la télévision. Pour moi, à l’époque des faits, plus maintenant, c’est un homme de cour, il l’a fait, et il l’a veut. Au début des années 1970 il est dans l’ombre du professeur Royer. Il ambitionne de lui succéder dans son milieu médical, dans sa renommée, dans son pouvoir, dans ses influences. Royer à cette époque est au fait de sa gloire (il est nommé correspondant de l’académie des sciences). Job l’a comme idéal. Mais pour arriver à cette position, il faut être déjà reconnu dans sa spécialité. Il faut être un mandarin. Pour cela Job a été l’artisan du développement de France Hypophyse, interlocuteur avec les pouvoirs publiques, avec les confrères à l’étranger. C’est bien dans sa spécialité qu’il a eu cette aspiration vers le haut.

Comment cela s’est-il produit ?

Dès 1973 il est la cheville ouvrière de France Hypophyse et il prend la présidence en 1984. France Hypophyse est l’élément fédérateur de tout ce drame. France Hypophyse a un rôle très actif. Le Conseil d’administration se réunit 1 ou 2 fois par an. On nous dira qu’il y a des représentants de l’état dans le CA. En fait, il y a figuration des représentants de l’état. Les comptes rendus sont à la signature de Job seul. Ce que l’on a ce sont les signatures sur les feuilles de présence, cela ne représente que la présence. C’est le CA qui choisit l’URIA pour l’extraction. Les moyens matériels et humains sont fournis par France Hypophyse. Dray est contrôlé par France Hypophyse. (C’est noté dans les CR des CA de France Hypophyse). Il n’y a pas d’ambiguïté, France Hypophyse contrôle tout. France Hypophyse décide des attributions, de la répartition. Mme Mugnier a un contrat de travail sous l’autorité du Pr Job. C’est M Job qui envoie des lettres pour la collecte, et les autres… Lorsque Mme Mugnier voit des dysfonctionnements à Pasteur, elle en informe Job, car c’st lui qui va régler le problème et prendre les décisions. Par cette importance, France Hypophyse apportait la notoriété à M Job, et la reconnaissance dans tous les milieux. Sa responsabilité est engagée dans l’ensemble des actes.

Il est inacceptable de donner des primes au personnel pour l’extraction des hypophyses. C’est bien M Job qui le décide et qui décide du montant, et le réévalue en cas de besoin, quand le manque en hypophyse se fait sentir. Mais il ne s’est jamais inquiété des conditions de prélèvement des hypophyses, ni du respect des règles édictées par lui.

Après le rapport de l’IGAS, pourquoi dans un CA de France Hypophyse décide-t-on de faire appel au professeur Montagnier ? C’est parce que la justice commençait à s’impliquer ! Ils voulaient se couvrir pour pouvoir continuer.

Ensuite, jamais le professeur Job ne s’est intéressé ni à l’évolution de la collecte des hypophyses, ni à la fabrication des hormones de croissance. Par contre il a entériné l’usage des dimères, car le rendement prévalait à la sécurité (CR d’un CA de France Hypophyse).

En 1985, M Job a dit qu’il avait pris des mesures pour informer les familles. Nous avons entendu tout au long des interventions des familles qu’elles n’avaient rien eu, à part quelques exceptions. Mais jamais il n’a cherché à contrôler si cette information était faite. Pour la destruction des lots non traités à l’urée, il n’a pas cherché à voir les bons de destruction.

Compte tenu des ses pouvoirs, ses connaissances, ses moyens, il n’a rien fait pour éviter le risque. Avec les critères de la loi, la jurisprudence, il avait eu tout pour connaître le risque. Il n’existe aucun doute, le chef d’homicide involontaire doit être retenu à son encontre.

Maintenant parlons de M Dray.

Je me suis moins interrogé sur M Dray que sur M Job. Quelle était son activité à Pasteur ?

Il n’est ni pharmacien, ni médecin !

En 1970, il fait l’extraction des hormones, et en 1973, il devient celui qui va extraire les hormones de croissance ! J’ai découvert avec stupeur, dans les pièces sous scellé du rapport de l’INSERM, que le compte rendu de la 1ère réunion M Dray dit : Je peux avouer honnêtement que je n’avais aucune compétence pour extraire de l’hormone de croissance !

Pour lui le flux d’hypophyse sert à la production d’hormone de croissance, mais sert aussi à alimenter l’extraction des autres hormones, LSF, FSH, prolactine, TSH, LH, avec les avantages financiers liés à cette activité. Il y a les 2 activités dans son laboratoire de recherche. Mais il faut une grande quantité d’hypophyse pour l’extraction des hormones LSF, FSH…, que l’on ne peut pas avoir sans l’extraction des hormones de croissance.

C’est pour cela que M Dray veut, et garde, son activité d’extraction de France Hypophyse.

Cela explique que la sécurité liée à l’hormone de croissance est considérée comme une charge supplémentaire dans son laboratoire. Avec la note du Pr Montagnier il avait bien sa couverture et il ne fallait pas perturber une production qui semblait marcher bien.

L’absence de procédures écrites, de contrôles, la façon de travailler, l’usage des dimères, le non rappel des lots non traités à l’urée, sont des faits importants. Dans les rapports d’expert il est noté la structure semi-artisanale du laboratoire, la faiblesse des processus, et l’insuffisance des sécurités argumentées.

La aussi il y a accumulation des fautes.

Le rapport de l’INSERM n’a jamais été commandé par une autorité de l’état. La lettre de M Kouchner n’avait aucun rapport avec le rapport de l’INSERM. M Bréchot, qui a démissionné (octobre 2007) après pour conflits d’intérêts personnels, a transformé les objectifs donnés par M Kouchner, liés à la vache folle, en contrôle des conditionnements des flacons des hormones de croissance, ce qui n’a rien à voir avec les besoins du ministre ; Mais M Dray était un agent de l’INSERM ! Y-t-il eu collusion ? Bien que M Dray entre les audiences mangent avec le témoin de l’INSERM, je ne veux pas juger. Mais c’est un fait.

Dès 1980, M Dray était avertit du risque donc pour lui aussi il n’existe aucun doute, le chef d’homicide involontaire doit être retenu à son encontre.

Maintenant parlons de Mme Mugnier.

Elle vient en 3ème position car elle est de ce trio qui a contribué à la réalisation des dommages.

La ramasseuse, comme la nommait des garçons d’amphithéâtre, cette mission elle l’accepte à contrecœur. Ce qui l’intéresse c’est le suivi des résultats du traitement. Mais elle n’a pas le choix, elle fait soit les deux, soit elle ne fait rien. Elle fait donc sa tache par contrainte. Mais elle indique qu’elle a toujours fait autre chose. Elle a été pédiatre indépendant, de 1981 à 1986 elle est pédiatre dans un hôpital, alors que dans son contrat de travail il est clairement stipulé qu’elle ne doit rien faire d’autre. Et c’est normal car son travail doit être très prenant. Elle n’a pas d’autorité sur les intervenants de l’extraction de l’hypophyse, mais elle ne demande pas les documents qui expliquent l’opération, ce qui aurai dû être un minimum.

Cette tache ne l’intéresse pas (courir les morgues avec une glacière, ce n’est pas valorisant), et en plus elle ne fait que cela comme nous l’avons vu.

Elle a fait des fautes gravissimes !

Elle utilise des termes affolés dans sa note à France Hypophyse (adressée à M Job), elle dit : le tri est impossible, qui doit trier dans cet innommable bazar qu’est l’URIA ? Ce n’est pas mon rôle ! Mais elle ne rend pas son tablier ! Elle continue.

Elle a payé pour chaque hypophyse prélevée, sauf pour celle qu’elle ne jugeait pas belle. Elle payait avec son compte personnel les garçons d’amphithéâtre. Il passait entre ses mains des sommes considérables par rapport à son salaire.

Mais elle nourrissait une grande admiration pour le Pr Job, elle faisait partie de sa cour, elle était dépendante ! Donc elle a fait de plus en plus de fautes lorsque le besoin en hypophyse est devenu de plus ne plus important. Elle n’a rien fait pour s’assurer que les mesures édictées étaient suivies.

Ce sont des fautes caractérisées et pour elle aussi il n’existe aucun doute, le chef d’homicide involontaire doit être retenu à son encontre.

Parlons maintenant de M Cerceau et M Mollet.

Là, la qualification juridique est plus mal aisée. Ils ne se sont pas intéressés comment étaient collecté les hypophyses et comment étaient fabriquées les hormones de croissance par Pasteur.

Ils ont aussi libéré des lots malgré des résultats de test pyrogène mauvais,

Ils ont fait une distribution chaotique

Ils ont distribué des lots non traités à l’urée jusqu’en 1986.

Toutes ces fautes sont les images du comportement général.

Je ne parlerai pas de M Dangoumeau.

. .

2ème chef d’inculpation : Tromperie aggravée.

C’est assez rocambolesque. Cette faute a été introduite par mon confrère et ami Me Honnorat. Cette notion a été contestée, mais la chambre criminelle a reconnu que la tromperie pouvait être une charge. C’est une infraction simple à démontrer, grâce à la jurisprudence.

L’existence d’un contrat pouvait être gênant. Mais cette question a été résolue par le jugement du 24/01/2006 sur l’affaire Fachin par la cour de Montpellier. La tromperie existe même sans mensonge, et sans manœuvre pour inciter à utiliser le produit. Il suffit que le produit ne soit pas bon.

Un médicament sans AMM est déjà un défaut de qualité, donc une tromperie (qualification acquise). L’hormone de croissance est bien un médicament de par sa fonction. Cela a bien été confirmé par M Abenhammin, directeur de la DGS ; même s’il s’est contredit pour le besoin de la cause pour dédouaner l’administration pour l’absence d’AMM.

Cette absence a toujours été au centre des débats de France Hypophyse. D’ailleurs Pasteur était mal placé pour avoir une AMM. Ils ne sont pas, avec France Hypophyse, laboratoire pharmaceutique, qui seuls peuvent avoir une AMM. 

Donc ils ne pouvaient pas avoir d’AMM !

C’est pour ça que M Job ne voulait pas que KABI ait une AMM en France. Le CA de France Hypophyse voulait protéger le production française, et surtout l’apport financier. Dans le CA de France Hypophyse de novembre 1982, M Mollet dit que France Hypophyse fournit 55% des hormones de croissance, soit 50% de 26 millions de francs. En plus si les achats se font à l’étranger cela posera un problème de devises. Tous les autres laboratoires ont obtenus des AMM dans les autres pays, les 1er dès 1973. Mais jamais il n’y a eu d’AMM en France !

Le fait que le produit soit d’origine humaine ne pose pas de problème pour avoir une AMM. Nous avons un exemple en 1978.

Il y a tromperie aussi lorsque la fabrication d’un produit ne suit pas les conditions de fabrication en vigueur. Ceci vient se rajouter à tout ce que mes confrères Bibal et Honnorat ont expliqué sur la notoriété avec Pasteur, la PCH et le Professeur Job.

Sur la tromperie aggravée, il n’existe pas un soupçon de doute La question se pose sur les civilement responsables. Il y en a 3 : ONIAM, INSERM et PASTEUR.

PASTEUR est un institut privé, donc cela ne pose pas de problème.

ONIAM remplace France Hypophyse, disparu, donc pas de problème.

INSERM est un établissement public, donc c’est plus difficile. Je remercie Mlle Malinette. Dès lors que un de ses agents a une activité commerciale dans ses fonctions, alors le juge pénal peut juger un organisme public, décision de Mlle Malinette du 11/07/1933. Dray travaille bien pour Pasteur et pour l’INSERM. Et la qualité de directeur de recherche à l’INSRM est utilisée, en plus comme un élément important, par M Job.

Le problème des préjudices.

C’est un domaine délicat pour les parties civiles et pour les avocats mais c’est nécessaire. Nous tenons compte de l’existence du protocole d’indemnisation. Le préjudice permanent exceptionnel (Dintillac) n’est pa s compris dans le protocole. (Il lit le protocole). Nous pouvons considérer que cela ressemble plus à une catastrophe sanitaire qu’à un risque inévitable. Le préjudice d’affection n’est pas réparé par le protocole, qui ne tient pas compte du décès, puisqu’il est donné lorsque la victime est encore vivante.

Altération du consentement et angoisse de la maladie, la cour d’appel de Paris a statué (procès de l’amiante), il y a angoisse car il faut un suivi médical.

Dans les jugements de différentes chambre civiles, 3/05/1995, 1998, 2006, il y a eu description des différentes formes d’angoisse et des préjudices pour le patient et son entourage, et ceci est vrai dans tous les cas, que le patient soit décédé ou à risque.

Les victimes attendent, Madame le Procureur, par votre voix, la réprobation publique à ces agissements.

Monsieur le Président, Madame, à l’instant de juger, écoutez les cris des vivants et les soupirs des morts.