Retour à la Home
 

 

Nouvelles juridiques

Procès semaine du 21 au 23 mai 2008 (21 mai)
(mercredi 4 juin 2008)
Réquisitoire des procureurs de la république, Dominique PERARD et Danièle MIRABELLE. 5 heures d’audience pour des demandes de peines qui semblent légères par rapport aux faits reprochés et au nombre de victimes. Le sursis semble en trop, même si nous savons que la peine de prison ne sera pas exécutée. De plus la relaxe de M Dangoumeau ressemble plus à la protection d’un haut fonctionnaire qu’à une demande équitable, lui qui aurait pu sauver des vies s’il avait été consciencieux.

AUDIENCE DU 21 MAI 2008
REQUISITOIRE DES PROCUREURS DE LA REPUBLIQUE
Mme Danièle MIRABELLE et Mme Dominique PERARD

Dominique PERARD : Même si le parquet n’est pas la voix des victimes, permettez-moi de reparler de leurs paroles à cette barre.
Ils ont parlé avec digité, passion, colère avec agressivité parfois, mais ils ont vécu un drame, une descente aux enfers pendant plusieurs mois, parfois plusieurs années. En plus, ils ont eu des soucis matériels, avec un corps médical désemparé, qui ne connaissait pas la maladie, ne les soutenait pas et les laissaient seuls.
Heureusement, il y a eu la sollicitude de quelques personnes, Mme Goerrian, M Mathieu qui les ont soutenus, par l’intermédiaire de leurs associations. Mais le cauchemar existe pour les enfants à risque, que nous appelons exposés, c’est-à-dire à peu près 800 patients. Nous pouvons espérer pour eux que tout ira bien, mais ils ont, comme rappelé par les familles, cette épée de Damoclès au-dessus de la tête.
Les parents ont souvent exprimé leur culpabilité, parce qu’ils ont réclamé le traitement, l’ont donné, heureux que le comité d’ »Experts » ait donné son accord pour commencer le traitement. Les parents ont fait confiance, ils ne sont pas coupables.
Les coupables sont ailleurs !
Les parents ont fait confiance parce qu’il y avait le label Pasteur, ils ont cru à une sécurité absolue, garantie par le nom du Pr Job, ce pédiatre de renom. Ils ont été trompés.
Est-ce que le traitement était nécessaire ? Ce n’était pas un traitement vital, sauf exception, mais ce n’était pas un traitement de confort. Mais les parents n’ont pas pu choisir, les médecins imposaient le traitement.
La France a quelques tristes records, 58% du total des victimes, 4,4% des enfants ont été traités, au lieu de 2% en UK et 0,3% aux USA. En plus le traitement était plus long qu’ailleurs, 7 ans en moyenne au lieu de 4. C’est un bilan catastrophique.

L’instruction pour ce procès a été trop longue ; cela a engendré de la lassitude chez certains, de la colère chez d’autres.
Les familles ont été victimes de l’inconscience, de l’imprudence des prévenus. Voici la définition de la Prudence : Personne qui réfléchit, qui agit avec retenue, avec modération, de manière à éviter tout ce qui peut causer du dommage. La prudence, c’est douté, se remettre en question, avec humilité. Ce qui n’a pas été le cas des prévenus.

Mais le tribunal doit revenir au droit.
Les agissements sont-ils fautifs ? Peut-on individualiser les fautes ?
Nous n’allons pas reprendre tous le dossier, mais parler des faits apparus lors des audiences.

Genèse de France Hypophyse
Avant France Hypophyse, La méthode Raben était utilisée aux USA ; elle a été testée en France, dans 4 hôpitaux, sur 187 enfants, dont aucun n’a eu la MCJ. Au début des années 1970, il n’y avait pas assez d’hormones de croissance pour traiter tous les enfants atteint de nanisme hypophysaire. (Taille adulte < 1,40m)
A l’initiative du Pr Royer (Père de la pédiatrie française), avec le Pr Job, Chef de service de pédiatrie de l’hôpital Saint Vincent de Paul, il y a création de France Hypophyse le 27 février 1973.
Il y a l’accord de Pasteur pour fabriquer l’hormone de croissance, avec l’URIA dirigé par le Pr Dray.
1ère singularité : Pourquoi l’URIA, un laboratoire de recherche et pas un laboratoire industriel qui fabriquaient déjà des hormones de croissance.
Ensuite choix de la PCH pour distribuer le médicament, soit directement à Paris, soit par l’intermédiaire des hôpitaux de province.
La méthode Raben est remplacée partout dans le monde par la méthode Lowry (suédoise).
F. Dray n’est pas un spécialiste de l’extraction de l’hormone de croissance. Mais pourquoi accepte-t-il ?
Il ira à Liège, en formation chez le Pr Hennen.
France Hypophyse décide de créer un comité de répartition pour la France. Ils décident même de la posologie. Et pourtant ce ne sont que des pédiatres, pas des endocrinologues. Encore une aberration.
Il y a coexistence entre les hormones de croissance de France Hypophyse et celles des laboratoires industriels, mais France Hypophyse est privilégié. Les médecins prescripteurs pouvaient prescrire de l’hormone de croissance des laboratoires industriels mais c’était celle de France Hypophyse qui était donnée, sauf en cas de pénurie.

JC Job a été le secrétaire général du comité de répartition et de France Hypophyse. C’est lui le patron de fait ! C’est lui recrute qui Mme Mugnier, seul collecteur à faire partie du CA de France Hypophyse !
La mise en place de France Hypophyse pose question ?
==>Pourquoi l’hormone de croissance n’a pas d’AMM ?
==>Pourquoi l’URIA fabrique un produit sans AMM ?

Alors que 3 laboratoires industriels existaient, ont-ils été sollicités pour fournir des hormones de croissance en France ? Non, ça n’a pas été fait. Et pourtant ils ont même dit que s’ils avaient eu plus d’hypophyses, ils pouvaient fabriquer plus d’hormones de croissance.

Revenons au droit. Délit non intentionnel : il faut que l’acte soit bien l’expression d’une volonté, il faut une faute qualifiée. C’est la loi Fauchon, qui est rétroactive, puisque plus douce pour les mis en accusation.
==>1 Le dommage, c’est la transmission de la MCJ, il est global.
==>2 Les fautes, il y en a plein.
==>3 Le lien entre 1 et 2, c’est un lien indirect, puisqu’il y a eu plein de fautes.
La causalité est indirecte : soit en créant le dommage,
soit en ne prenant pas les mesures pour l’éviter
Obligation délibérée : Pas ici !

Il faut donc rechercher les fautes, toutes, avec un lien certain avec le dommage, en tenant compte de la connaissance du risque.
La faute caractérisée n’est pas définie dans le droit juridique, donc c’est à vous de décider. Une définition a été donnée : C’est une défaillance inadmissible dans une situation donnée.
La cour de cassation le 5 octobre 2005 dit aussi : L’accumulation par une même personne de fautes légères est bien une faute caractérisée.

Nous pourrions appeler ce drame : « Chronique d’une catastrophe indiquée »
Mais ici, ce n’est pas de la fiction, c’est réel.

Chaque victime est bien morte de la MCJ. Le Pr Billette de Villemeur a bien dit que tous les patients examinés étaient morts de la MCJ, et tous avaient été traités au moins une fois avec de l’hormone de croissance de France Hypophyse.
La MCJ classique survient chez des patients de 50 ans et plus  ce n’est pas le cas ici.
La MCJ dite de la vache folle analyse du cerveau est différente  donc ce n’est pas le cas ici.
Tous les cas de MCJ en France, aux USA, en UK  dans ces 3 pays c’étaient des laboratoires de recherche qui fabriquaient l’hormone de croissance
Les enfants traités en France uniquement avec des hormones de croissance de laboratoires industriels n’ont pas déclaré de MCJ
Aucun cas de MCJ dans le monde chez des enfants traités par hormones de croissance des laboratoires industriels
Donc il ya certitude de contamination par l’hormone de croissance de France Hypophyse.

Le lien avec la MCJ est déterminé !

Pour les enfants traités en province, il est difficile de connaître les lots donnés à chaque enfant. C’est les parents eux-mêmes qui sont le plus précis.
Pour connaître les lots contaminants, M Cerceau avait commencé une étude, qui a été poursuivie par Mmes Apérovitch et Pradel, mais rien n’a été démontré sauf qu’au moins 5 ou 6 lots ont été contaminants. Mme Alpérovitch a confirmé cela par les résultats d’une nouvelle étude qu’elle a mené en 2000.
Un moment les Hypophyses Bulgare ont été montrées du doigt, mais les laboratoires industriels ont utilisé aussi ces hypophyses, 10 fois plus même que France Hypophyse, et il n’y a eu aucun cas de MCJ chez leur patients, donc cette piste n’en est pas une.
Dès 1980, nous sommes sûrs que les prévenus ont une connaissance du risque grave de MCJ. Dans l’affaire du sang contaminé, cette connaissance n’a eu lieu qu’après la contamination, et dans la « vache folle » de Buffalo grill, la source de contamination n’était pas sûre, le viande aurait pu être consommée ailleurs.
Dans ce qui nous intéresse en ce moment il y a bien connaissance d’un risque, et il y a certitude que l’hormone de croissance injectée est bien la cause de la MCJ.

Danièle MIRABELLE : Nous allons expliquer pourquoi l’hormone de croissance n’avait pas la même sécurité que dans les laboratoires industriels.
La loi de causalité :
==>1 Connaissance du risque et de sa consistance (gravité)
==>2 Appréciation du rapport bénéfice/risque

Que savaient les prévenus ? Qu’auraient-ils dû savoir ?
Nous avons entendus à cette barre de nombreux témoignages de scientifiques de renom de diverses spécialités.
M Prusiner est perplexe, mais beaucoup de spécialistes nous ont dit qu’avant 1980, cela était bien connu. Les informations écrites sur ce problème sont 1966, 1974, 1977 et 1979, cette dernière permettant de retirer un flacon de 20 hypophyses contaminées, destiné à France Hypophyse, grâce à la vigilance du chef de service de l’hôpital Lariboisière, à Paris.
M Prusiner dit aussi que c’est une maladie rare. Mais elle ne l’est pas tant que cela.
Il y a 1/1 000 000 habitants vivants, mais seulement
1/10 000 cadavres (et c’est bien dans les morgues que les extractions se faisaient), et même
1/2000 dans les hôpitaux neurologiques (note AG 1 scientifique à dit 1/200)

Donc M Dray demande l’analyse au Pr Montagnier (lui aussi de Pasteur). Sa note de janvier 1980 n’est qu’une reprise des informations déjà connues. Mais il dit quand même
La purification pendant la fabrication n’est pas sûre
Attention aux tissus adjacents (cerveaux…), donc danger avec la méthode de Balouet
Il faut porter une attention particulière, il nomme Gadjusek, Gibbs, Haw,
Il faut éliminer les donneurs à risque (il les nomme), y compris ceux qui sont porteurs sans avoir les signes cliniques.
Il y a discussion de la note de Montagnier au CA de France Hypophyse. Le Pr Royer veut un risque zéro. Une note est faite pour éliminer les hôpitaux à risque, mais elle ne sera pas suivie d’effets, et il faut poursuivre les tests avec les rayons X.
L’essai de Dray est efficace, mais il y une perte importante de matière.
L’expert M Deslys nous a dit que M Dray et M Montagnier n’avaient pas la même position sur la purification. M Dray considérait qu’elle était sûre, tandis que M Montagnier considérait qu’elle n’était pas sûre. Donc il aurait fallu faire appel à un spécialiste extérieur à Pasteur, or rien n’a été fait.
Lors des auditions M Job a dit qu’il n’avait lu la note du Pr Montagnier qu’en 1992, lors des perquisitions : ce n’est pas sérieux, surtout que M Job a rédigé le compte rendu du CA de France Hypophyse sur la note de Montagnier.
JC Job a dit que la MCJ était une maladie redoutable mais relativement rare, ce qui ne correspond pas avec ce que nous avons dit précédemment, et F Dray est sûr de sa fabrication. Mais il est quand même étonnant qu’ils n’aient pas fait appel à Mme Cathala ou au Général Court qui travaillaient dessus.
A une question même M Prusiner a répondu que le risque de contamination existait. Lorsque le 1er cas est connu aux USA, une diffusion est faite en février 1985 partout dans le monde. Pour le 2ème cas, l’hormone de croissance provient d’un laboratoire de recherche, M Job est informé, Me Bibal la rappelé dans sa plaidoirie.
Dans les cas américains, les méthodes Raben et Lowry sont utilisées, contrairement à ce qui est dit aux pédiatres le 30/04/85 où M Job ne parle que de la méthode archaïque Raben. Il y a donc tromperie auprès des pédiatres. Aux USA et en UK les traitements avec l’hormone extractive sont arrêtés immédiatement, et, de lui-même le laboratoire Kabi arrête sa fabrication, indiquant les raisons suivantes :
La sécurité du mode de collecte ne garanti pas à 100% une hypophyse saine, même si les règles de condition de prélèvement sont respectées
Absence de garantie d’élimination du prion dans la chaîne de fabrication
Impossibilité de détecter la maladie sur l’hypophyse.

Donc nous avons vu que
Le risque de contracter une maladie mortelle est maximum
Le traitement n’est pas vital, sauf pour certains cas
Le rapport bénéfice/risque a été insuffisamment pesé par les membres du CA de France Hypophyse

AMM
Tous les experts ont bien dit que des contrôles et la sécurité viennent obligatoirement avec les AMM. Mais M Job, contrairement à M Royer, ne veut pas d’AMM. Il fait tout pour que Kabi n’est pas d’AMM sur le marché français pour éviter la concurrence, pour éviter d’en demandé une pour France Hypophyse, avec les contrôles que cela entraine.

Donc ce sont des fautes caractérisées de M Job !

Venons-en à la collecte.
Les conditions de prélèvement dépendaient de la loi Caillavet.
Les hôpitaux doivent être définis, les médecins doivent être compétents et ils doivent faire un contre rendu de l’intervention.
M Royer voulait une sécurité complète. Le CA de France Hypophyse donne des directives, qui sont validées par la DGS, qui indiquent les hôpitaux à éliminer. Il faut que l’opération soit sous la responsabilité du chef de service d’anatomopathologie et une fiche type doive être remplie.
Une note de mars 1980 de France Hypophyse reprend tous ces critères mais ajoute que le prélèvement peut-être fait sans autopsie proprement dite !
Quand en 1983, Pasteur via Memex, achète des hypophyses Bulgare, elles sont collectées suivant le protocole utilisé là-bas, beaucoup plus rigoureux que celui de France Hypophyse (exemple exclusion des toxico, des méningites…) En Bulgarie, dès qu’il y a une autopsie, il y a extraction des hypophyses. En France, le plus grand nombre d’hypophyses prélevées en 1 an est 10 000. Cela ne représente que 5% des décès, donc nous ne sommes pas très rigoureux sur les conditions d’extraction, puisqu’il y a peu de prélèvement.
D’ailleurs les experts, et les laboratoires industriels, nous indiquent que les hypophyses venant de Bulgarie sont très bien conditionnées, une dans un sachet individuel, avec une étiquette, un suivi du patient et de l’opération de prélèvement.
Suite au problème rencontré avec la greffe de cornée, M Job, dans un courrier au Pr Nicoll, hôpital Lariboisière à Paris, lui dit de ne pas s’inquiéter sur les conditions de prélèvement, la méthode de purification est très bonne.
Mais en France la collecte est désastreuse.
Pourquoi, contrairement à ce qui est fait chez Hennen et pour les laboratoires industriels, toutes les hypophyses collectées par France Hypophyse sont dans un même bocal ?
Pourquoi les hypophyses douteuses sont dans un bocal s’il y a un doute ? Elles pourront si le doute est confirmé, être utilisées pour la recherche.
Pourquoi collecter des hypophyses pas saines pour la recherche ?
Parce que l’URIA fait de la recherche sur les autres produits dérivés venant des hypophyses ! M Dray, rend peut-être service aux pédiatres, mais surtout il est content d’avoir de la matière première pour ses expériences.
Qui définit qu’une hypophyse n’est pas saine ? C’est très flou, personne ne le sait !
M Mugnier dans sa note du 1er octobre 1980, sur le bazar à l’URIA, demande qui doit faire le tri. M Dray dit qu’il y a 2500 hypophyses en attente de tri. Au CA de France Hypophyse il faut utiliser ces hypophyses, et qu’il n’y a pas lieu de faire un classement complexe. Au CA du 10/11/82, il y a des félicitations décernées car il y a eu 14000 hypophyses collectées en 1 an.
Le technicien M Brown, nous dit que 400 hypophyses contre-indiquées ont été utilisées pour fabriquer un lot. Heureusement, ce lot n’a pas été envoyé à la PCH ! Le contrôle à l’URIA est très difficile, il faut qu’il soit fait à l’hôpital, par une autopsie du cerveau par les anatomopathologistes.
Il y a des hôpitaux qui travaillent bien, parce que ce sont des spécialistes de la MCJ (par exemple Haw à la Salpétrière ou Abelanet à Cochin, Limoges, Lyon) ; Mais ils ne connaissent pas les conditions d’extraction de France Hypophyse, car celles qu’ils utilisent sont bien plus strictes. Par contre, nous pouvons voir que leurs directives ne sont pas toujours suivies. Un directeur d’hôpital s’aperçoit qu’il y a plus d’hypophyses prélevées qu’il n’y a eu d’autopsie, donc il y a un problème de respect des conditions.
Les garçons de laboratoires disent que Mme Mugnier regroupait les hypophyses dans un seul flacon, à partir des 2 qu’ils avaient préparés, Mme Mugnier leur disant qu’elles seront vérifiées ultérieurement.
Avec l’utilisation de la méthode de Balouet, recommandée par France Hypophyse,il y avait extraction possible de tissu en même temps que l’hypophyse. Or le prion est plus concentré dans les tissus que dans l’hormone.
Il y avait une pression par le médecin collecteur et une incitation financière, hors médecin, si la collecte dépassait les 250 hypophyses par hôpital (le pourboire passait de 30 à 50F par hypophyse)
Pourquoi France Hypophyse invite l’amicale des agents d’amphithéâtre et pas les d’anatomopathologistes à un congrès ?
A l’hôpital Claude Bernard le médecin chef ne veut pas de collecte (à cause du risque important). Mme Mugnier continue tout en le sachant, grâce à une incitation des garçons d’amphithéâtre avec des pourboires. Il y a plusieurs hôpitaux dans le même cas.
Mme Mugnier est le seul médecin collecteur à être prévenu, car il a été longtemps seul médecin collecteur, et de plus elle a toujours été au CA de France Hypophyse, ce qui lui permettait d’être bien au courant des problèmes et des risques.
Le fait qu’elle ait 2 activités est pervers. (Collecte et Analyse de résultats des traitements sur les enfants). Pour avoir plus de résultats à analyser, il faut plus d’enfants traités, donc il faut plus d’hypophyses collectées, ce qui la pousse dans sa collecte.
Il y a des collecteurs qui ont refusé les mauvaises conditions de sécurité de la collecte, ils ont été obligés de partir de France Hypophyse.
Tous les collecteurs, y compris Mme Mugnier, reportaient à M Job.
Le rapport de l’IGAS en 1983 met en garde sur la collecte, pourtant rien n’est fait. Au contraire le CA de France Hypophyse montre son mécontentement, augmente le pourboire aux garçons d’amphithéâtre. L’hôpital de Mulhouse propose un protocole pour l’extraction des hypophyses, mai JC Job dit non. L’APHP, sur initiative de M Job écrit que le prélèvement peut se faire sans autopsie. Certains hôpitaux refusent.

Pour la partie collecte ces fautes caractérisées sont aussi de la responsabilité de M Job car :
M Job et responsable de la collecte depuis le début de France Hypophyse
M Job est responsable des collecteurs
M Job écrit les lettres relatives à la collecte
Avec pression, disant que la région serait défavorisée dans le choix des traitements si la collecte ne rapportait pas suffisamment d’hypophyses
Dans lequel il indique que la collecte peut se faire sans autopsie
M Job est destinataire des courriers sur la collecte de la DGS

(Note de AG : La responsabilité de E. Mugnier n’est pas tellement mise en avant dans cette phase, c’est surprenant à ce stade, plus compréhensible par les peines demandées ensuite, même si cela est très choquant car elle a pris beaucoup d’initiatives malheureuses)

URIA :

Dès 1973, l’URIA travaille pour l’extraction des hormones de croissance avec la méthode de Lowry, en utilisant des colonnes de chromatographie par exclusion via le Sephadex.

Rappel de quelques notions :

(Note de AG : Sephadex :

Monomères : 20 kg Dalton
Dimère : 40 kg Dalton
Prion : 30 kg Dalton
Prion masse infectieuse : 150 kg Dalton

(Note de AG :John Dalton (6 septembre 1766 – 27 juillet 1844) était un chimiste et physicien britannique né à Eaglesfield, près de Cockermouth dans le Cumberland. Il est plus particulièrement connu pour sa théorie atomique publiée en 1805 et ses recherches sur le daltonisme.)
L’unité de masse atomique unifiée (u), ou Dalton (Da), est une petite unité de masse utilisée pour exprimer les masses atomiques et moléculaires.

L’URIA utilise le dimère depuis 1977 jusqu’en 1985 sauf lorsqu’il traite des hypophyses Bulgare, avec 20 à 25% de dimère, le maximum étant 75%. Il faut savoir que certains laboratoires industriels utilisent des dimères mais avec un maximum de 10%.
L’usage du monomère seul avec les hypophyses Bulgare a été expliqué par M Dray en disant qu’il voulait faire un test de comparaison d’efficacité. Ce qui est obligatoirement faux puisque les lots ensuite étaient mélangés ! La véritable raison était une méfiance de la collecte Bulgare, suspicion illégitime puisque la collecte et le transport étaient faits dans de meilleures conditions qu’en France.
M Dray qui a copié l’extraction réalisée à Liège dans le laboratoire de M Hennen, ne l’a pas suivi pour l’exclusion du dimère. Pourquoi M Dray a décidé cela, alors qu’il n’est pas un spécialiste ? Mme Pastel-Vinay a fait des tests en 1976, 1981, 1984 et elle arrive à chaque fois au résultat que le dimère est 5 à 6 fois moins efficace que le monomère, donc que l’hormone de croissance correspondante est moins efficace !
Le monomère est plus pur que le dimère et c’est pour cela que les laboratoires industriels N’utilisent que le monomère, avec un maximum de 10% de dimère, car ils voulaient limiter au maximum le risque.
Mais M Job était pour l’usage du dimère. Parce que, bien conscient du risque encouru dès 1980, cela augmente la productivité. Il préfère la quantité à la qualité ! (plus 30% d’hormones de croissance grâce à cela)

Comment expliquer la contamination ? La masse infectieuse de prion ne doit pas passer à travers les colonnes, par contre le prion, oui, si on extrait le dimère. Il est possible après, que pendant la fabrication, ou dans le corps du patient, les prion s’agrège pour former une masse infectieuse. M Dray a dit à la barre qu’il a regretté de n’avoir pas continué à utiliser le gel Sephadex. Il est à noter qu’en UK ils n’ont eu des problèmes que pendant la période pendant laquelle ils n’ont pas utilisé de sephadex et qu’aux USA ils n’ont plus eu de problèmes dès l’usage du sephadex.

Les points importants à retenir sont :
==>Abandon du gel Sephadex
==>Usage du dimère
==>Mélange des hypophyses
==>Retraitement des culots PIII
==>Usage des fins de lot pour un nouveau lot à la chaîne
==>Locaux non dédiés
==>Colonnes non changées
==>Personnel non dédié
==>Pas de procédures écrites

Sur l’usage de l’urée, M Dray n’est pas honnête tout au long des audiences, car il a dit ne l’avoir appris qu’en 1985, alors que dès 1976 il a fait des tests d traitement avec de l’urée 8, mais qui ont été abandonnés car pas rentables et trop compliqués au niveau de la charge de travail.

Donc la responsabilité de M Job et M Dray sont engagées.

Suite du réquisitoire de DOMINIQUE PERARD :
Dès la reprise le cas de Sébastien Birolo est évoqué. Il met en cause Mme Gourmelen, médecin prescripteur du traitement. Sébastien faisait de l’hypoglycémie. Mme Gourmelen avait en 1985, connaissance des cas de décès américains, elle a continué, elle a fait une erreur caractérisée, mais pas pénale. Elle faisait partie du comité de répartition. L’organisation de France hypophyse avec le monopole du comité de répartition était une source d’irresponsabilité des médecins.
Pour des raisons juridiques, je vous demande la relaxe de Mme Gourmelen.

PCH :
C’est l’endroit où on pouvait encore sauver le produit, en faisant les ultimes contrôles, car la PCH est destinataire de la poudre fournie par l’URIA, et va la transformer en médicament injectable, avec l’aide de sous traitants.
M Mollet est responsable du produit étant chef du service de pharmacotechnie. Il recrute un technicien de laboratoire pour cette fabrication, mais quand ce technicien donne sa démission, il n’est pas remplacé pendant 3 ans.
En théorie les tests se font :
==>Par M Darbor lorsque la poudre arrive de l’URIA
==>Par Opodex (sous-traitant de la PCH) qui lyophilise la poudre
==>Par la PCH au retour d’OPODEX
==>Par un sous-traitant de l’URIA pour le test d’efficacité

Tous les experts venus à la barre nous ont dit que la MCJ ne pouvait pas venir d’une manipulation de la PCH. Donc M Cerceau et Mollet ne paraissent pas responsables et il n’y a pas de faute retenue contre eux.
Mais il y a mélanges des lots venus de l’URIA, mais en fait ce mélange est fait directement par l’URIA pour avoir des lots multiple de 5 grammes.
M Mollet aurait dû refuser ces lots. Ceci constitue une faute grave. Le rapport de l’IGAS a trouvé cela stupéfiant.
M Darbor décide de faire des tests pyrogènes à partir de 1985. Ils ne sont pas obligatoires pour l’hormone de croissance, mais il sait qu’ils sont faits par KABI, donc il les met en place. M Mollet suit mais sans plus. Par contre lorsque les résultats sont mauvais, M Mollet décide de ne pas rejeter ces lots, car « l’hormone de croissance est trop précieuse et il ne faut pas en gâcher pour du pyrogène ». Mais c’est un marqueur de la mauvaise qualité de la chaîne de fabrication. M Pradeau, patron de M Darbor fait une note à M Mollet, expliquant sa crainte sur la qualité de l’hormone de croissance, rappelant qu’ils ne connaissent pas le processus de fabrication à l’URIA. Cela laisse un doute sur la propreté du produit. M Mollet n’a jamais répondu. M Mollet, comme les autres a préféré la quantité à la qualité. Donc les lots ont été distribués.

Ces faits sont reprochés à M Mollet pour l’homicide involontaire et pour la tromperie aggravée.

Pour les lots non traités à l’urée en 1985, M Mollet laisse distribuer ces 4 lots. Mais ils représentent quand même 28 600 doses, dont 14 000 doses pour un seul lot ! (Lot 85029 = 60% des victimes). Le lot 85050 sera distribué jusqu’en février 1986. Il a privilégié les conditions comptables. Il avait une connaissance très précise des risques. Le lot 85050 est commencé à être distribué en octobre 1985, juste après un CA qui rappelle que tout doit être traité à l’urée et 4 mois après la décision du traitement systématique à l’urée. Donc obligatoirement il connaissait les risques. M Mollet va essayer de se défausser sur son patron M Cerceau, Directeur de la PCH. Mais, et c’est très clair, M Mollet est responsable de ses actes à la PCH. Il a un comportement qui est la marque d’un manque total de rigueur scientifique.
Donc c’est un comportement gravement fautif !

M Cerceau est directeur de la PCH depuis 1981. Je ne pense pas que sa responsabilité puisse être retenue. C’est bien M Mollet qui assiste aux réunions de France hypophyse, il a été au courant de la crise de 85. Cerceau a exigé la destruction des stocks restants ce qui n’a pas été fait par Mollet. Les débats n’ont pas confirmé les charges retenues contre lui. Nous demandons par conséquent sa relaxe.

Dangoumeau : Directeur de la pharmacie et du médicament. On lui reproche les mêmes délits. Un représentant de la pharmacie participait aux réunions de France hypophyse. Donc Dangoumeau ne peut en être blâmé. Pour l’AMM, il n’était pas en charge de la pharmacie au moment des faits. Certes, il aurait pu exiger cette AMM à sa prise de fonction en 85. Il a fait une lettre en 1985 à tous les fabricants d’hormone de croissance extractive, indiquant qu’il ne fallait plus qu’utiliser l’urée, il a fait un point sur la collecte également. Il a agit avec ses moyens propres de l’époque. Il n’a pas faillit à ses fonctions. Nous demandons donc sa relaxe.
Job, Mugnier, Dray et Mollet :
Ils savaient ce qu’il se passait. Par l’ensemble de leurs fautes, ils ont créé la situation du dommage. La catastrophe était annoncée.
Tromperie aggravée : Article 213-1 du code de la consommation – produit dangereux pour l’homme ou l’animal. La cours d’appel de Montpelliers a déclaré « in solidum », au tribunal civil, la responsabilité de France hypophyse et de l’institut Pasteur (affaire Fachin). Il existe un lien contractuel entre France hypophyse, Pasteur et la victime. Les parents pouvaient s’attendre à avoir un produit sûr de France hypophyse et de Pasteur du fait d’un comité d’experts, confiance dans la qualité d’un produit dénué de risque. Job en 85 a minimisé les cas américains, l’info donnée aux familles a été vague, approximative et mensongère. La culpabilité de Job, Dray, Mollet et la complicité de Mugnier est acquise pour la tromperie aggravée.
Pour Cerceau, la relaxe est demandée.
Infractions financières de Dray : Recel de corruption, prise illégale d’intérêts et exercice illégal de la pharmacie, la relaxe est demandée.
Ses rapports avec Techland en Belgique, il collaborait pour des kits de dépistage, il avait 2 contrats dont Pasteur a profité (somme confortable). La prescription est acquise (faits prescrits).

Conclusions.
Des questions restent en suspens pour les familles. Pourquoi ce drame : notoriété, honneur ?
Vous n’avez pas à juger des criminels, mais il est inadmissible, inacceptable que des professionnels de la santé ont continué d’agir comme ils l’ont fait, commettre de telles fautes. Ce drame aurait pu être évité. On ne reproche jamais à un médecin de ne pas avoir guérit un malade à condition d’y avoir mis tout son savoir.
Ce n’est pas le procès de la médecine, mais d’individus qui ont commis des fautes graves, contre toutes les règles de prudence et de bon sens. Ils ne se sont jamais remis en question.

C’est le moment de requérir des peines mais quelles peines !

On ne leur reproche pas de simples erreurs mais de fautes graves et caractérisées. Ils sont coupables et méritent sanction. Vous devez dire la responsabilité des prévenus.

Nous demandons :
Pour Jean Claude Job : 4 années de prison avec sursis.
Pour Fernand Dray : 4 années de prison avec sursis.
Pour Marc Mollet : 2 années de prison avec sursis.
Pour Elisabeth Mugnier : 1 année de prison avec sursis.
Plus les peines d’amendes pour ces infractions.

Fin du réquisitoire des procureurs de la république


Fin de journée.